復合式小梁切除術治療原發性閉角型青光眼

[摘要] 目的 探討復合式小梁切除術治療原發性閉角型青光眼的療效。方法 將2007年10月～2009年2月我院收治的60例(60眼)原發性閉角型青光眼患者根據手術方式隨機分為兩組:A組實驗組(復合小梁切除術)30眼和B組對照組(常規小梁切除術)30眼，觀察兩組病例手術后眼壓、前房形成、濾過泡形態及并發癥的情況。結果 兩組病例術后早期1個月內，兩組眼壓比較無統計學意義;但術后3~12個月兩組對比，觀察組眼壓較對照組明顯偏低，差異有統計學意義，A組的功能性濾過泡比例均較B組高(P<0.01)，淺前房的出現比例比對照組少，差異有顯著性(P<0.01)，無嚴重并發癥。結論 復合式小梁切除術手術操作簡便、安全，且在降眼壓效果及減少并發癥方面明顯優于傳統小梁切除術。

[關鍵詞] 青光眼;小梁切除，復合式;淺前房;濾過泡

[中圖分類號] R775.2[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-142-02

近年來，由于復合式小梁切除術在迅速恢復和維持前房深度、根據需要改善濾過量、有效抑制瘢痕形成等方面具有良好的臨床治療效果，被越來越廣泛地應用到青光眼的治療中。我科自2007年10月起開始開展復合式小梁切除術，即小梁切除術聯合前房穿刺、絲裂霉素C、鞏膜瓣可調縫線的手術方法治療原發性閉角型青光眼，提高了抗青光眼手術的成功率，取得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例共60例(60眼)，為2007年10月～2009年2月我院眼科住院患者，依據手術方式不同將病例隨機分為A組實驗組(復合小梁切除術)30眼和B組對照組(常規小梁切除術)30眼。實驗組:男11例(11眼)，女19例(19眼)，平均年齡(51.68±7.64)歲。對照組:男13例(13眼)，女17例(17眼)，平均年齡(52.65±7.77)歲。實驗組右眼13例、左眼17例;對照組右眼14例、左眼16例;實驗組急性閉角型青光眼22例(22眼)，慢性閉角型青光眼8例(8眼);對照組則分別為23例(23眼)和7例(7眼)。實驗組術前眼壓平均為(17.13±4.23)mmHg，對照組為(17.69±4.52)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。兩組各項指標差異無統計學意義。

1.2手術方法

A組實驗組:0.4%倍諾喜表麻2次后，2%利多卡因0.2mL于上方結膜下浸潤麻醉，手術在顯微鏡下進行。角膜緣無血管的部位，15°前房穿刺刀行前房穿刺，放出少許房水，作以角膜緣為基底的結膜瓣，分離，充分止血，作4mm×3mm大小1/2厚的梯形鞏膜瓣，鞏膜瓣下放置含有濃度為0.2mg/mL的MMC棉片，根據年齡及眼球筋膜囊的厚度調整放置時間為2～5min不等，棉片避開結膜緣傷口，取出棉片，并迅速用生理鹽水100mL充分沖洗，再次由原穿刺口放出少許房水，降低眼壓，兩次前房穿刺的目的為:避免小梁切除術時，眼壓突然下降，造成眼內出血或惡性青光眼的發生。切除小梁組織1.5mm×2.5mm大小及周邊虹膜。在鞏膜瓣兩側頂端縫合2針后，兩側做一對可調整的鞏膜瓣縫線，外露端從角膜緣前方1mm透明角膜穿出，打一活結。并根據房水外濾過情況調整縫線張力，直至產生適度房水。分層縫合眼球筋膜囊及結膜切口。

B組對照組:同樣作以角膜緣為基底的高位結膜瓣及以角膜緣為基底、1/2鞏膜厚、4mm×3mm鞏膜瓣，切除鞏膜瓣下1.5mm×2.5mm小梁組織，并作相應部位周邊虹膜切除，回復鞏膜瓣，用10-0尼龍線在鞏膜瓣兩側頂端各縫合1針，分層縫合眼球筋膜囊及結膜切口。

1.3手術后處理

實驗組拆線時機，可根據術后眼壓高低、前房深淺而定。術后第一天，眼壓>12mmHg以上，前房正常，濾過泡平，可以按摩，使眼壓降至8mmHg左右，濾過泡更隆起些，暫不拆線。但如果眼壓不易按摩下來，術后第一天就可拆線。根據眼壓水平、濾過泡功能形態、前房情況，控制性拆除外置縫線，同時配合濾過泡旁按摩;若眼壓、濾過泡、前房深淺一直比較理想，可在術后4周再拆線。兩組術后均使用局部抗生素、激素及非甾體類抗炎藥。

1.4統計學方法

計量資料以均數±標準差(χ±s)表示，組間差異比較用t檢驗及u檢驗。

2結果

2.1眼壓

術后早期1個月內，兩組平均眼壓比較無統計學意義;但術后3~12個月兩組對比，觀察組平均眼壓較對照組明顯偏低，差異有統計學意義(表1)。

2.2前房深度

評價前房深度采用Spaeth分類法，淺Ⅰ級:周邊虹膜與角膜內皮接觸;淺Ⅱ級:全部虹膜與角膜內皮接觸，僅瞳孔區晶體與角膜內皮之間存在間隙;淺Ⅲ級:虹膜、晶狀體與角膜內皮接觸，前房消失。術后1周內發生Ⅰ度淺前房者，實驗組1例(1眼)，占3.33%，對照組6例(6眼)，占20.00%，經阿托品散瞳及皮質類固醇抗炎，此后1周內前房恢復正常。術后1周內發生Ⅱ度淺前房者實驗組1例(1眼)，占3.33%，對照組3例(3眼)，占10.00%，經阿托品散瞳、皮質類固醇抗炎、高滲劑脫水及術眼加壓包扎等處理，此后1周內前房形成良好。實驗組術后無Ⅲ度淺前房發生，對照組術后發生Ⅲ度淺前房1例(1眼)，占3.33%，經手術治療恢復。術后1周內發生淺前房觀察組為2眼(6.67%)、對照組為10眼(33.33%)，兩組差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.3濾過泡

Kronfeld法分型[1]:Ⅰ型為微小囊泡型;Ⅱ型為彌散扁平型;Ⅲ型為缺如型;Ⅳ型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。兩組術后濾過泡12個月隨訪B組功能性濾過泡28眼，占93.33%;A組22眼，占73.33%，兩組間差異有顯著性(P<0.01)。

2.4并發癥

兩組均未出現角膜損傷、結膜瓣漏水、惡性青光眼等并發癥。

3討論

各種抗青光眼手術都是為了建立有效濾過，降低眼壓，同時盡量避免濾過過暢、淺前房、低眼壓及脈絡膜脫離等并發癥的發生。從小梁切除術運用于臨床以來，已成為青光眼手術中最常用的濾過性手術之一，在過去的40多年里，一直被普遍應用于青光眼的臨床治療[2]。長期以來，對于如何做到術后早期有效控制眼壓，并長期保持較為理想的眼壓狀態，防止進行性的視功能損害和減少術后并發癥的發生，已經成為人們更為關注的話題。傳統小梁切除術后成纖維細胞增生瘢痕形成和膠原物形成，造成濾過道阻塞而致手術失敗，而術后早期眼壓失控使常規青光眼演變為難治型青光眼，或出現睫狀體、脈絡膜脫離，導致后續治療難度加大，并增加了醫療風險;術后晚期的失敗率仍高達15%~30%[3]，影響了遠期手術成功率。不少學者不斷改良，如激光斷線術[4]與可拆除縫線術[5]降眼壓的機制相仿;Chen等于1983年首先將絲裂霉素C(MMC)用于小梁切除術[6]。中山大學中山眼科中心提出聯合運用多種改良技術的復合式小梁切除術治療青光眼的概念[7]。

我們運用復合式小梁切除術治療閉角型青光眼在控制眼壓和減少術后淺前房方面取得了較好的效果。復合式小梁切除術，首先通過可拆除的鞏膜調整縫線控制術后眼壓，迅速恢復前房。實驗組術后淺前房2眼，經處理當日恢復正常。眼壓也可通過調整縫線來處理，早期眼壓≥18mmHg者，可給予眼球按摩和拆除調整縫線使眼壓降至理想范圍，通常根據眼壓和濾過泡的情況在術后不同時間分別拆除縫線。復合式小梁切除術在單純小梁切除術基礎上聯合運用MMC和可拆除縫線，因MMC可減少術后晚期瘢痕形成，提高遠期手術效果，而且可拆除縫線可減少使用MMC后的近遠期并發癥，二者相互配合，明顯提高了單純小梁切除術的成功率。本實驗組30眼于術后隨訪12個月93.33%形成功能性濾過泡，眼壓為(10.58±6.02)mmHg，明顯優于單純小梁切除術，且術后并發癥減少，手術成功率顯著提高。

我們認為復合式小梁切除術主要有以下幾個方面技術優勢及手術要點:(1)術中用藥。常用浸有(0.2~0.4)mg/mL MMC的棉片，在打開前房前置于鞏膜瓣及結膜瓣下1～4min(視患者年齡、結膜情況而定)，取出后用平衡液或生理鹽水充分沖洗創面，清除殘留藥物。MMC能有效干擾成纖維細胞DNA和RNA蛋白質合成及細胞分裂，影響成纖維細胞的增殖、移行[8]，阻止手術區血管再生，并抑制睫狀突細胞功能，使房水生成量減少，防止濾過通道瘢痕形成，提高遠期手術效果。同樣，MMC對鞏膜、虹膜等也具有較強的毒副作用，可導致較多并發癥，故應注意嚴格掌握適應證及藥物濃度、留置時間。(2)前房穿刺。打開前房前用15°穿刺刀于顳側角膜緣內0.5mm作前房穿刺，并緩慢放出少量房水(2～3滴)。前房穿刺不僅可以降低眼壓，避免眼壓快速降低導致的并發癥，還具有術畢時進行眼壓調整及術后淺前房時恢復前房的作用。(3)鞏膜縫合。用10-0尼龍縫線常規縫合鞏膜瓣兩頂端，兩側做一對可調整的鞏膜瓣縫線，并根據房水外濾過情況調整縫線張力，直至產生適度房水。調節縫線的拆除是根據眼壓水平、濾過泡功能形態、前房情況，控制性拆除外置縫線，避免了并發癥的出現，提高了眼壓調控能力。(4)眼球按摩。術后次日根據眼壓情況即可做眼球按摩，眼球按摩應注意合適力度，并避開手術切口，主要以眼球變軟為標準，不能以按摩次數計算。通過按摩眼球使濾過通道保持通暢，提高了遠期手術效果。

總之，復合式小梁切除術在青光眼治療上具有良好的眼壓調控能力和更低的并發癥發生率，明顯提高了手術成功率，在這些方面均優于傳統小梁切除術，手術操作簡便、安全，已逐漸成為青光眼治療的又一重要術式。

[參考文獻]

[1]周文炳. 臨床青光眼[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，2000:405- 422.

[2] 李美玉. 青光眼學[M]. 北京:人民衛生出版社，2004:594.

[3]彭愛民，周輝，汪昌運. 小梁切除術鞏膜瓣可調整縫線的效果觀察[J]. 眼外傷職業眼病雜志，2004，26(10):746-748.

[4]彭大偉，呂林，田祥，等. 小梁切除術后的激光斷線術[J]. 中華眼科雜志，1994，3:249-252.

[5]Shin DH. Removable-suture closure of the lamellar scleral-flap in treculectomy[J]. Am Ophthalmol，1987，19(1):51.

[6] Chen CW. Trabeculectomywith simultaneous topicalapplication ofmi-tomycin C in refractory glaucoma[J]. Ocular Pharmaco，1990，6:1752-1791.

[7] 葛堅，孫興懷，王寧利. 現代青光眼研究進展[M]. 北京:科學出版社，2000:164-169.

[8]陳松，張土元，王景昭. 青光眼濾過手術中抗瘢痕形成藥物研究近況[J]. 國外醫學:眼科學分冊，1994，18(5):193.

(收稿日期:2010-03-08)