比較腰-硬聯合麻醉與硬脊膜外麻醉在剖宮產手術中的效果

[摘要] 目的 比較研究腰-硬聯合麻醉與硬脊膜外麻醉在剖宮產手術中的安全性及優越性。方法 選擇我院2002年2月~2008年2月190例行剖宮產術的病例，隨機雙盲分為兩組。A組96例行腰-硬聯合麻醉，B組94例行硬脊膜外麻醉，觀察比較兩組患者的生命體征、麻醉平均用藥、輔助用藥、血糖變化、不良反應及新生兒情況等。結果 兩組患者在MAP、HR、麻醉起效時間、平均用藥、不良反應比較項存在差異，而兩組在SpO2、血糖和新生兒出生后5min Apgar評分比較項中未出現差異。結論 兩種麻醉方法均能滿足剖宮產手術需要，行腰-硬聯合麻醉更容易控制，效果更優，值得推廣。

[關鍵詞] 腰-硬聯合麻醉;硬脊膜外麻醉;剖宮產手術;新生兒

[中圖分類號] R614.4[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-69-02

近年來我國剖宮產率顯著增高，對麻醉方式和效果的要求也越來越高，腰硬聯合麻醉在臨床應用比率也明顯增加，因其起效快、肌松完全、效果確切、局麻藥不良反應輕而逐漸成為剖宮產手術最常選擇的麻醉方法之一[1-2]。2002年2月～2008年2月我們采用兩種不同的麻醉方法用于剖宮產手術中，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2002年2月～2008年2月190例行剖宮產術的病例，隨機雙盲分為兩組。A組96例行腰-硬聯合麻醉，年齡(27±6)歲，體重(67.91±12.03)kg，妊娠周數36~42周。B組94例行硬脊膜外麻醉，年齡(26±5.8)歲，體重(69.01±13.22)kg，妊娠周數36～42周。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重心、肺、肝腎功能異常疾患。兩組患者的年齡、體重、ASA分級無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1基礎準備兩組產婦入室后開放靜脈，輸液為平衡液、血定安，總量約1500～2000mL。常規監測ECG、BP、SPO2、RR。A組采用腰-硬聯合麻醉。患者取右側臥位，選擇進針間隙L2～3，消毒鋪單，用16G硬膜外穿刺針斜面向上垂直皮膚進針，過黃韌帶有突破感，回氣試驗陽性，注入0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖溶液1mL，注藥時間為15～20s，向頭端置入硬膜外管3.5cm，麻醉后即平臥，適當調節體位，平面控制在T8以下，能夠滿足剖宮產手術的需要。B組:麻醉選L1～2間隙穿剌，置管3cm，用1.73%碳酸利多卡因注射液，藥量為3、5、7mL，40min后追加4～6mL。所有患者均在收縮壓下降至80mmHg以下時才給予麻黃堿15mg，血壓80mmHg以上快速補液處理。兩組均取仰臥位后左傾15°，預防低血壓與仰臥位綜合征發生。

1.2.2術中處理出現低血壓時(收縮壓<基礎30%或<12.00kPa)，予以靜注麻黃堿5～15mg，可重復給藥，并適當加快輸液速度;出現心率緩慢時(HR<55次/min)，予以靜注阿托品0.3～0.5mg;出現惡心、嘔吐，頭偏向一側，保持氣道通暢;出現阻滯不全，病人仍有疼痛感，則靜注咪唑安定2～3mg及氯胺酮40～50mg。

1.3監測指標

①監測血壓、心率、血氧飽和度和麻醉前后血糖變化;②麻醉起效時間;③平均用藥量;④手術時間;⑤新生兒5min Apgar評分。⑥不良反應(惡心、嘔吐、低血壓、頭痛等)。

1.4統計學處理

采用SPSS12.0統計學軟件，單因素方差分析進行比較，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05具有統計學差異。

2結果

A、B兩組MAP、HR 在麻醉前后及胎兒取出后存在差異，A組與B組比較T2和T3出現統計學差異，而兩組在SpO2和血糖比較項中未出現差異。見表1。A組與B組在麻醉起效時間達到T10和T8的時間分別為(2.0±0.2)min和(2.5±0.4)min、(2.9±0.3)min和(4.6±0.8)min，對比兩組存在統計學差異(P<0.05)。新生兒出生后5min Apgar評分兩組間無統計學差異(P>0.05)。出現低血壓、嘔吐、頭痛等不良反應，兩組間存在統計學差異(P<0.05)。見表2。

3討論

剖宮產手術是日常麻醉工作中最常見的婦產科手術之一，其中大部分是急診手術，因此術中麻醉是非常關鍵的。

連續硬膜外麻醉一直是剖宮產手術的首選，它操作簡單、鎮痛效果好、作用時間不受限制、麻醉阻滯平面易于控制，麻醉平面達T8時，宮縮痛可解除，對宮縮無明顯抑制，對產婦及胎兒的呼吸和循環影響小[3-4]。由于阻滯區的血管擴張可增加臍血流而不增加其血管阻力，對胎兒有利。但其缺點也較多，存在起效較慢，阻滯不全發生率較高，術者往往為了盡快解除胎兒宮內窘迫，而在麻醉阻滯尚未完善、肌肉松弛尚欠時開始手術，給產婦造成痛苦，給術者也帶來一定的手術困難。當硬膜外阻滯不全時，常需靜脈應用鎮靜、鎮痛藥輔助麻醉，增加了新生兒生后呼吸抑制的危險[5]。

腰麻硬膜外聯合阻滯是近年興起的一種椎管內阻滯技術，它既發揮了腰麻作用迅速、麻醉效果確切、肌松完全的特點，也可通過硬膜外導管注入藥物增加麻醉平面及延長麻醉時間。通常在穿刺注藥操作完畢后轉平臥位，術者即消毒鋪巾短時間達到完善的阻滯效果。為快速娩出新生兒贏得了時間，減少新生兒窒息發生率，尤其是胎兒宮內窘迫、臍帶繞頸時更為適宜;且有利于產婦盡早下床活動，恢復胃腸功能，減少腸粘連，縮短住院時間。在麻醉實施時應注意掌握用藥量及注藥速度，采取預防性擴容，體位的調節等有效的措施，可預防低血壓的發生及積極處理仰臥位綜合征[6-7]。

本研究結果表明，A、B兩組術中MAP、HR 均有不同程度的血壓下降，比較有顯著性差異(P<0.05)，這與兩組患者均于麻醉前已建立靜脈通道，并于麻醉前預先快速補充血容量以及采用少量的腰麻藥量、適當的注射速度和平面控制在T8水平等有關。A組麻醉起效時間和用藥量明顯比B組短，理論上為防止新生兒窒息爭取的手術時間，但本次研究新生兒5min Apgar評分未出現統計學差異，可能與Apgar評分所取時間段和新生兒科及時搶救有關。

筆者通過對兩種麻醉方法的比較，認為對于剖宮產手術可首選腰-硬聯合麻醉，其有起效快、用藥量少、阻滯完善、肌松完全和對循環呼吸干擾相對較小、可連接術后鎮痛泵，其優點為其他麻醉方法不可替代。

[參考文獻]

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[7] 任利兵，王義梅. 腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在急診剖宮產580例中的應用[J]. 中國誤診學雜志，2006，6(1):88-89.

(收稿日期:2009-10-20)