解剖鋼板治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折

[摘要] 目的 探討解剖型鋼板內(nèi)固定在治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折中的臨床應(yīng)用及療效。方法 2005年5月～2008年12月對(duì)38例膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折患者(脛骨平臺(tái)粉碎性骨折18例，股骨髁上及髁間骨折12例，脛骨平臺(tái)骨折合并股骨髁部或髁間骨折6例，脛骨平臺(tái)及脛骨上段、股骨髁上、髁間、髕骨粉碎性骨折2例;骨折按AO標(biāo)準(zhǔn)分類:C1型骨折10例，C2型19例，C3型9例)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位、解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。于術(shù)后4周、8周、12周隨訪觀察患肢功能恢復(fù)情況，于術(shù)后4周、8周、12周、6個(gè)月、1年攝X線片顯示骨痂生成和骨折愈合情況。結(jié)果 所有患者4周均有不同程度的骨痂生成，骨折對(duì)位對(duì)線良好，患肢功能恢復(fù)滿意，患者及家屬認(rèn)同該治療方法，并對(duì)治療結(jié)果表示滿意。結(jié)論 解剖鋼板具備角度穩(wěn)定性，具有骨折復(fù)位后貼附良好、固定可靠、無(wú)需外固定、可早期活動(dòng)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，是治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折較為安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)周圍骨折;解剖鋼板;內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)12-104-03

Treatment of Complicated Factures aroud the Knee Joint with Anatomical Plate

FENG BinZHANG ZhenHU ZongkaiLI BoZHU HaoZHONG BoLU Zhe WANG Zhi

Department of Orthopeadics，the 42th Hospital of PLA，Leshan 614100，China

[Abstract] Objective To evaluate the timing and effect of surgical treatment of complicated fractures around the knee joint with anatomical plate. Methods May 2005 ~ December 2008 through 38 cases of patients with complicated fractures around the knee joint (tibial plateau 18 cases of complicated fracture，femoral condyle and 12 cases of supracondylar and intercondylar fractures，tibial plateau fracture with femoral condylar or intercondylar fracture 6 cases of tibial plateau and the upper tibia，femoral condyle，the condyle，the two cases of complicated fracture of patella;fractures according to AO classification criteria:C1-type fracture of 10 cases，C2-type 19 cases，C3-type Example 9)conducted open reduction，anatomical plate internal fixation，early postoperative functional exercise of knee joint line. 4 weeks postoperatively，8 weeks，12 weeks follow-up observation of the recovery of limb function in postoperative 4 weeks，8 weeks，12 weeks，6 months，1 year prostate X-ray films showed bony callus formation and fracture healing. Results 4 weeks in all cases in varying degrees of bone callus formation，fracture line on the bit of good limb function recovery satisfaction，patients and family members agree with the method of treatment，and expressed satisfaction with treatment outcome. Conclusion Anatomical plate with the perspective of stability，with good adhesion after fracture reduction，reliable fixation without external fixation may be an early activity，satisfaction with the restoration of joint function，etc.，is the treatment of complicated fractures around the knee joint is more safe and effective method.

[Key words] Complicated fractures of knee joint; Anatomical plate;Internal fixation

膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折是常見(jiàn)的主要關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)周圍骨折，雖然治療方法很多，但術(shù)后均存在較多的并發(fā)癥和功能障礙，一直是目前骨折治療中較為棘手的問(wèn)題。治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的關(guān)鍵在于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和最大限度的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。我院自2005年5月～2008年12月共收治各種類型的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者38例，均采用一期內(nèi)固定治療，予骨折端堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。經(jīng)隨訪觀察，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，取得了滿意的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

38例患者中，男29例，女9例;年齡17～50歲，平均35歲。致傷原因:車禍30例，重物砸傷6例，自行摔傷2例。開(kāi)放性骨折26例，閉合性骨折12例。骨折類型:脛骨平臺(tái)粉碎性骨折18例，股骨髁上及髁間骨折12例，脛骨平臺(tái)骨折合并股骨髁部或者髁間骨折6例，脛骨平臺(tái)及脛骨上段、股骨髁上、髁間、髕骨粉碎性骨折2例。骨折按AO標(biāo)準(zhǔn)分類[1]:C1型骨折10例，C2型19例，C3型9例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 以患膝無(wú)明顯腫脹為標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間為受傷后即刻～10d，平均7d。患者采用硬膜外麻醉或全麻。

1.2.2脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折手術(shù)方法仰臥位，患肢大腿根部置氣囊止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾，使用墊枕或者特制的托架，保持患肢屈髖30°、屈膝30°～45°。采用脛骨外側(cè)平臺(tái)的縱弧行切口(一般5～12cm)，顯露塌陷脛骨平臺(tái)外側(cè)及脛骨上段外側(cè)，通過(guò)半月板下入路暴露關(guān)節(jié)面，將塌陷骨塊復(fù)位，有學(xué)者主張術(shù)中使塌陷的關(guān)節(jié)面略高于原平臺(tái)約3mm，以防術(shù)后填充骨吸收，負(fù)重行走致骨折平臺(tái)再次塌陷[2]。根據(jù)情況取自體髂骨植骨，克氏針臨時(shí)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖，然后選用合適的脛骨上段外側(cè)解剖鋼板(根據(jù)情況選用T型支撐鋼板或者高爾夫鋼板)，選用合適的拉力螺釘首先固定近端，注意不要過(guò)分?jǐn)Q緊。透視下確認(rèn)螺釘位置正確，螺釘長(zhǎng)短合適。再在骨折遠(yuǎn)端打入2枚皮質(zhì)螺釘，拔除臨時(shí)固定用的克氏針，然后再次擰緊近端的拉力螺釘，最后再在遠(yuǎn)端固定1～2枚皮質(zhì)螺釘。沖洗創(chuàng)口，閉合切口。如果脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折則作內(nèi)側(cè)切口，選用脛骨上端T型支撐鋼板固定。如果同時(shí)有內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折，骨折復(fù)位后常需要使用雙解剖鋼板固定。

1.2.3股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方法仰臥位，患肢大腿根部置氣囊止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾，使用墊枕墊高小腿，保持患肢屈髖30°、屈膝30°。常規(guī)消毒鋪巾，于髕前外側(cè)做縱行切口，直接切開(kāi)皮膚、皮下，適當(dāng)切開(kāi)股外側(cè)肌與股四頭肌腱附著部，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將髕骨連同肌腱牽向內(nèi)側(cè)，充分暴露出股骨髁間骨折，完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位和臨時(shí)固定。選用合適的股骨髁解剖鋼板，貼附良好后使用持骨器臨時(shí)固定。首先固定股骨髁部，遠(yuǎn)端螺釘注意避開(kāi)髁間部，以免傷及交叉韌帶。固定髁部螺釘不能穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以免刺激側(cè)副韌帶[3]。然后依次固定近端各孔。最后可根據(jù)具體情況拔除臨時(shí)固定的克氏針。徹底沖洗傷口，依次縫合關(guān)節(jié)囊、髂脛束、皮下和皮膚。

1.2.4合并髕骨骨折手術(shù)方法脛骨平臺(tái)骨折或者股骨遠(yuǎn)端骨折合并髕骨骨折者，首先復(fù)位并固定脛骨平臺(tái)骨折及股骨遠(yuǎn)端骨折，最后處理髕骨骨折。髕骨骨折復(fù)位良好后，一般均使用張力帶鋼絲固定，也可使用記憶合金聚髕器(俗稱髕爪)固定。牢固固定為術(shù)后早期功能鍛煉打下基礎(chǔ)。

1.3術(shù)后康復(fù)

術(shù)后不用任何外固定措施，適當(dāng)抬高患肢休息，可使用彈力繃帶包扎。術(shù)后第1天即教授患者開(kāi)始患肢等長(zhǎng)肌肉舒縮鍛煉。術(shù)后第3天開(kāi)始用CPM被動(dòng)功能鍛煉，早期角度控制在50°以內(nèi)，循序漸進(jìn)[4]。10～14d后拆線。術(shù)后2周開(kāi)始患側(cè)小腿以下置于床邊垂下行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)度以患膝關(guān)節(jié)屈曲后覺(jué)關(guān)節(jié)疼痛再下壓2°～3°，維持3～5min后放開(kāi)，鍛煉逐步增大活動(dòng)范圍及活動(dòng)量;8~10周后扶拐作患肢不負(fù)重行走，12周攝片復(fù)查根據(jù)骨折愈合情況開(kāi)始患肢負(fù)重并逐步加大患肢負(fù)重力;16周后棄拐行走作患肢肌力強(qiáng)化鍛煉。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

骨折愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:臨床表現(xiàn)患肢完全負(fù)重?zé)o痛，局部無(wú)叩壓痛，X線表現(xiàn)骨折線基本消失。功能按Kolmert等[5]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:(1)優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲>120°，短縮<1cm，無(wú)疼痛和成角;(2)良:膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲90°～120°，短縮<2cm，無(wú)或偶有輕微疼痛。輕微成角;(3)可:膝關(guān)節(jié)伸直差10°，活動(dòng)范圍>60°，短縮<3cm，常有輕度疼痛，內(nèi)外成角<10°;(4)差:膝關(guān)節(jié)伸直差10°，活動(dòng)范圍<60°，短縮>3cm，經(jīng)常發(fā)生疼痛或呈持續(xù)性疼痛，內(nèi)外成角>10°。

2結(jié)果

我院采用門診定期預(yù)約的方法進(jìn)行臨床遠(yuǎn)期療效的隨訪，所有手術(shù)患者分別于術(shù)后4周、8周、12周、6個(gè)月及術(shù)后1年攝X線片觀察骨痂生成量，了解骨折愈合情況。本組患者骨折全部愈合，無(wú)骨不連發(fā)生，有2例發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)但不影響功能活動(dòng)，無(wú)鋼板斷裂發(fā)生。功能按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組優(yōu)27例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.1%。創(chuàng)口皮緣壞死4例，經(jīng)換藥后愈合，無(wú)并發(fā)骨及關(guān)節(jié)感染。

3討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折多系高能量創(chuàng)傷，尤其是合并脛骨平臺(tái)、股骨髁間等部位的粉碎性骨折，骨折涉及關(guān)節(jié)面，由于復(fù)位及固定的復(fù)雜性，極易引起畸形愈合、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、感染等并發(fā)癥，一直是骨科的難題之一。保守治療難以達(dá)到解剖復(fù)位，效果不滿意，目前多主張手術(shù)治療。處理原則是解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定、早期活動(dòng)、防止關(guān)節(jié)粘連僵硬[6]。由于該類骨折解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，普通鋼板幾乎無(wú)法適用，單純的螺釘或者克氏針無(wú)法達(dá)到牢固固定及有力的支撐。近來(lái)逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁部骨折取得較好的療效，但對(duì)C型粉碎性骨折有一定的局限性[7]。外固定架技術(shù)雖能取得較好的效果，但長(zhǎng)期超關(guān)節(jié)固定會(huì)合并關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥尽⒐潭ㄡ斔蓜?dòng)，造成行動(dòng)不便，影響生活以及功能恢復(fù)。LISS接骨板固定效果不錯(cuò)，但價(jià)格昂貴，無(wú)法普及使用。筆者采用解剖型鋼板內(nèi)固定，簡(jiǎn)單易行，費(fèi)用低，同樣能達(dá)到骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的作用，預(yù)防骨折病的發(fā)生，恢復(fù)肢體的功能。解剖型鋼板屬于釘板結(jié)構(gòu)，其突出特點(diǎn)為鋼板依據(jù)近關(guān)節(jié)端骨骼解剖外型造模設(shè)計(jì)，與接近關(guān)節(jié)的近端和遠(yuǎn)端骨骼外型相匹配，鋼板緊貼骨面，與骨關(guān)節(jié)有極好的貼附性，其特有的預(yù)制外型，術(shù)中無(wú)需再塑型，可使復(fù)雜骨折的復(fù)位變得簡(jiǎn)單容易。并可依靠干骺端多枚松質(zhì)骨拉力螺釘，使干骺端骨折加壓嵌合。特別是C3型骨折，優(yōu)勢(shì)更為明顯，不但可以使涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折達(dá)到解剖復(fù)位，還可使固定后骨折的穩(wěn)定性大大增強(qiáng)，以利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。

對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，早期手術(shù)治療固然可以取得良好的效果，但是，膝關(guān)節(jié)周圍骨折大多為高能量損傷，往往伴有全身其他部位的損傷及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該重點(diǎn)考慮患者的全身情況以及局部軟組織條件。劉一等[8]提出局部軟組織條件應(yīng)作為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的標(biāo)志。我們認(rèn)為，對(duì)于開(kāi)放性損傷，軟組織條件允許的情況下應(yīng)該盡量在清創(chuàng)的同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療;軟組織條件差，或者創(chuàng)面污染嚴(yán)重，則先給予清創(chuàng)外固定處理，待創(chuàng)面閉合后行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定處理。對(duì)于閉合性損傷，早期由于局部損傷正處于創(chuàng)傷反應(yīng)的高峰期，手術(shù)難度較大，勉強(qiáng)手術(shù)后軟組織腫脹嚴(yán)重，常造成切口延遲愈合或者不愈合，并可能導(dǎo)致鋼板、螺釘外露，讓醫(yī)師頭痛不已。因此，傷后6～10d患者全身情況改善，局部軟組織腫脹消退，是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬，本組患者能取得較好療效與早期行內(nèi)固定并應(yīng)用CPM機(jī)鍛煉有關(guān)。術(shù)中骨折端解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和早期不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉，是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[9]。早期制動(dòng)是骨關(guān)節(jié)損傷治療的一條原則，但制動(dòng)易致關(guān)節(jié)攣縮、粘連、僵硬，不利于關(guān)節(jié)康復(fù)。臨床應(yīng)用表明，骨折后早期行解剖型鋼板內(nèi)固定并應(yīng)用CPM，關(guān)節(jié)周圍軟組織消腫快，功能恢復(fù)較好。其機(jī)制可能是在一定范圍內(nèi)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)使關(guān)節(jié)組織在一定張力下愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)促進(jìn)了關(guān)節(jié)滑液循環(huán)，增加關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)，愈合質(zhì)量高，避免攣縮;同時(shí)加快了關(guān)節(jié)內(nèi)血腫清除，減少了關(guān)節(jié)內(nèi)粘連因素。通過(guò)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，關(guān)節(jié)面亦不斷磨造，使其功能得到最佳恢復(fù)，減少致殘率。至于負(fù)重時(shí)間，一般在術(shù)后3個(gè)月攝片，根據(jù)骨折特別是關(guān)節(jié)軟骨下骨折愈合情況開(kāi)始逐步負(fù)重。過(guò)早負(fù)重，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，甚至形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，造成嚴(yán)重后果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等. 骨折治療的AO原則[M]. 北京:華夏出版社，2003:53.

[2] 湯旭日，王秋根，張秋林，等. 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失的原因及對(duì)策[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(3):260-263.

[3] 李衡，趙昌平，張英澤，等. 支撐鋼板內(nèi)固定自體腓骨髂骨移植治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(10):744-746.

[4] 黃大江，邊子虎，曾文劍，等. 膝部復(fù)雜骨折的內(nèi)固定治療[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2000，7(12):1171.

[5] Kolmert L，W ulff K. Epidemiology and treatment of dista1 fenoral fractures in adults[J]. Acta Orthop Seand，1982，53:957-962.

[6] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 第2版. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:700.

[7] 陳孔冠，孔抗美，齊偉力，等. 逆行交鎖髓內(nèi)釘與鋼板治療股骨髁部骨折的療效比較[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(4):595.

[8] 劉一，徐莘香. 脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折的治療[J]. 中華骨科雜志，1997， 17(6):364-366.

[9] 傅小杯，林金礦. 股骨髁部骨折治療方法的探討[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(10):624.

(收稿日期:2010-02-23)