淺談嬰幼兒臨床合理用藥

[摘要] 本文根據嬰幼兒生理特點和嬰幼兒用藥體內過程特點，提出了嬰幼兒臨床用藥應注意的一些問題和防范嬰幼兒藥物濫用的建議，以期能引起臨床醫(yī)務工作者對嬰幼兒臨床合理用藥的高度重視和關注。

[關鍵詞] 嬰幼兒;合理用藥

[中圖分類號] R969.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)12-21-02

嬰幼兒處于生長發(fā)育的重要階段，機體各系統、器官的功能尚未發(fā)育完全，肝臟的解毒和腎臟排毒功能以及血腦屏障的作用也還不健全;藥物在嬰幼兒體內的吸收、分布、代謝、排泄等藥代動力學差異很大，用藥稍有不慎，極易產生不良反應。據報道，全球有1/3的患者死于不合理用藥，而不是疾病本身[1]。我國每年新增加聾啞兒3萬左右，50%與不合理用藥有關[2]。因此，嬰幼兒臨床合理用藥應當引起臨床醫(yī)務工作者和社會各界的廣泛關注。

1嬰幼兒生理特點

嬰幼兒期是指出生后28d至3歲的一段時間。

1.1嬰兒期

自胎兒出生后28天至1周歲之前稱為嬰兒期。此期生長發(fā)育比較快，神經系統發(fā)育也很迅速，但由于消化和吸收功能都未發(fā)育完善，易發(fā)生消化不良和營養(yǎng)紊亂，從母體得到的免疫力逐漸消失，而自身后天獲得的免疫力很弱，易患感染性疾病。

1.2幼兒期

自1周歲至滿3周歲之前稱為幼兒期，處于初步的發(fā)育階段，是生長發(fā)育非常旺盛的時期。由于幼兒的牙齒處于生長過程，咀嚼功能又未發(fā)育完善，這個時期幼兒容易發(fā)生消化不良、腹瀉、嘔吐以及某些營養(yǎng)缺乏病，例如缺鐵性貧血、佝僂病、維生素A缺乏等。

2嬰幼兒用藥體內過程特點

嬰幼兒正處于各組織器官及生理功能生長發(fā)育時期，各個組織器官、系統尚未完全發(fā)育成熟，特別是肝臟解毒功能尚不健全、腎臟排泄功能低下，藥物體內過程和藥理作用都有異于成人。又因嬰幼兒新陳代謝旺盛，吸收、代謝、排泄較快，對藥物反應敏感性高于成人，因此，臨床對嬰幼兒用藥一定要謹慎。

2.1藥物吸收

嬰幼兒的胃酸偏少，胃酶活性較低，胃排空遲緩，腸蠕動不規(guī)則，特殊轉運能力弱，某些易受胃酸、胃酶和腸道酸堿度影響的口服藥物，嬰幼兒的吸收量較成人多，如口服青霉素類抗生素因不易在新生兒胃內分解可吸收60%以上，而成人僅吸收30%。皮膚外用藥時，由于兒童的皮膚嬌嫩，比表面積大，血管豐富，藥物容易透皮吸收，皮膚破損時吸收量就更多了。曾有治療尿布皮炎用硼酸溶液濕敷，發(fā)生病兒中毒的報道。因此，嬰幼兒皮膚用藥切勿過量。

2.2藥物分布

藥物的分布特點與治療效果有密切關系。因為只有當藥物進入某一組織器官并達到某種必要的濃度時，才會出現藥效，因此只有對藥物在體內的分布有所了解，才能正確有效地指導用藥。影響藥物在體內分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質結合程度等。而嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能充分與之結合;且嬰幼兒體液占體重的比例較成人大，細胞外液較多，出生后6個月以內的嬰兒血中白蛋白、球蛋白水平較低，蛋白與藥物結合的能力較低，兩者均可導致血漿中游離藥物濃度增加，繼而引發(fā)不良反應。新生兒及嬰兒的血腦屏障發(fā)育未盡完善，通透性較大，有些藥物易進入中樞神經系統而產生毒性反應。

2.3藥物代謝

人體主要的藥物代謝器官是肝臟。大多數藥物在肝臟代謝轉化為水溶性代謝產物排出體外。嬰幼兒肝臟酶系統發(fā)育還不成熟，藥物代謝過程中氧化、還原、水解和結合所需酶的活性較低，如在患有缺氧、呼吸功能或心功能不全、黃疸等疾病時，藥物的轉化清除變得更慢，即使給予常用的藥物劑量，也容易蓄積中毒，因此，嬰幼兒要注意給藥間隔時間和頻度，聯合用藥時，應特別注意藥物相互作用及可產生的不良反應。

2.4藥物排泄

藥物的排泄主要通過腎臟。嬰幼兒腎血流量低，腎血流量及腎小球濾過率僅為成人的20%～40%，腎小管排泄功能也僅為成人的20%～30%。因此，新生兒對藥物的排泄也明顯比其他兒童差。新生兒肝、腎功能的不健全，決定了新生兒和早產兒易發(fā)生藥物及其代謝產物的蓄積中毒。

3嬰幼兒臨床用藥應注意的問題

嬰幼兒用藥應慎重選擇，不可濫用。藥物種類不宜過多，注意給藥間隔時間，聯合用藥時應特別注意藥物相互作用及可能產生的不良反應、藥理作用的增強或減弱等問題。

3.1用藥準確

除病情危急外，應以臨床診斷(包括各項檢查)為選藥依據。因用藥品種數量與藥物不良反應成正比，故應遵循用藥要少而精。而且要依據嬰幼兒生理特點來選藥，避免藥物不良反應的發(fā)生。

3.2劑量適宜

劑量選擇不當是不良反應發(fā)生的主要因素之一。目前臨床上嬰幼兒專用小劑量包裝藥物少，許多藥品沒有小兒專用劑量，通常采用的一是按年齡、體重或體表面積來計算小兒劑量，二是根據成人劑量折算。這些方法各有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生應根據具體情況及臨床經驗適當選用，嚴格掌握，以提高嬰幼兒用藥劑量的準確性，做到安全用藥。經肝代謝或腎排泄的藥物，用于肝腎疾病患兒應減量，且病程中應觀察藥物動力學過程，隨時增減藥量。

3.3劑型適合

盡量選擇患兒易接受、服用方便的劑型，原則上能夠口服給藥的就不需要進行注射用藥。嬰幼兒多以液體劑、糖漿劑、顆粒劑、栓劑等較適用。膠囊劑可掩蓋藥物氣味和苦味，不宜將其拆開。腸溶片外衣可在腸道中溶解，研碎服用影響療效。

3.4途徑恰當

嬰幼兒經胃腸道給藥較安全，盡量采取口服、鼻飼或直腸給藥;皮下注射可損害周圍組織且吸收不良，應引起注意;嬰幼兒皮膚黏膜用藥較成人易吸收，體外給藥時切勿過量。

4嬰幼兒藥物濫用的防范

4.1慎用抗生素及抗菌類藥

感染性疾病是嬰幼兒最常見的疾病，流行病學調查表明，90%以上的上呼吸道感染是由于病毒感染引起的[3]。因此，上呼吸道感染時常規(guī)應用抗菌藥是不合理的，而且還會造成病原體對抗菌素產生抗藥性及其不良反應的威脅。如慶大霉素、卡那霉素等氨基甙類抗生素對嬰幼兒聽神經和腎臟都有一定毒性，可引起耳聾和腎損傷;氯霉素可能引起再生障礙性貧血及新生兒灰嬰綜合征，長期使用慶大霉素可致失語、癱瘓[4];四環(huán)素，土霉素能與血液中磷酸鈣結合，沉積在嬰幼兒生長階段的骨骼和牙齒中，影響骨骼的正常生長，牙齒變黃，并使牙釉質發(fā)育不良;磺胺類藥物容易在尿路中形成磺胺結晶，堵塞腎小管，損傷腎臟;嬰幼兒感染性腹瀉，抗生素應用不當，將導致耐藥菌株和二重感染的產生。

4.2合理應用維生素和微量元素

微量元素、維生素是嬰幼兒生長發(fā)育和維持健康的重要要素之一。嬰幼兒維生素A、D和鈣、鐵、鋅缺乏較常見，應經查明缺乏類型及原因，并在醫(yī)生指導下進行適當補充，若濫用或過量長期使用會產生不良反應，如嬰幼兒魚肝油(含維生素A、D)過量使用可引起食欲不振、皮膚發(fā)癢、毛發(fā)干枯、脫發(fā)、口唇皸裂、易激動、骨痛骨折、顱內壓增高等[5];長期使用維生素K，易引起高膽紅素血癥;微量元素鋅過量使用，可損害巨噬細胞和殺滅真菌的能力，增加膿皰病的發(fā)病率[6]。

4.3正確使用解熱鎮(zhèn)痛藥

發(fā)熱是一種癥狀而不是獨立的疾病。對待嬰幼兒發(fā)熱不能盲目地退熱，而應積極尋找發(fā)熱原因，治療原發(fā)病。嬰幼兒體溫調節(jié)功能尚不穩(wěn)定，盡量避免使用藥物退熱，但體溫過高，超過38.5℃，或高熱持續(xù)伴有煩躁、驚厥者，用物理降溫無效時可選擇外用退熱栓劑或撲熱息痛、布洛芬制劑等退熱藥。由于解熱鎮(zhèn)痛類藥不良反應較多，如長期反復使用阿司匹林會致兒童永久性耳聾，抑制骨髓造血功能，白細胞、血小板明顯減少，甚至大出血[7，8];撲熱息痛可引肝損害、血液變化和胃出血[9]，還可導致藥物熱、加重哮喘等，故嬰幼兒應慎用。

4.4不宜過早使用止瀉藥和緩瀉劑

嬰幼兒期易發(fā)生消化功能紊亂或習慣性便秘。對于嬰幼兒腹瀉，應選用飲食療法、抗感染及液體療法，不宜過早用止瀉藥，以免使腸毒素吸收增加，引起全身中毒癥狀;嬰幼兒便秘應從改善飲食著手，適當加用蜂蜜、蔬菜、水果汁等，除非十分必要才用緩瀉劑。

[參考文獻]

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[9] 穆光英，王秋華. 對乙酰氨基酚致胃出血1例[J]. 小兒急救醫(yī)學，2002，9(2):64.

(收稿日期:2010-02-08)