加壓滑動(dòng)鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折33例分析

[摘要] 目的 探討加壓滑動(dòng)鵝頭釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折的臨床效果及手術(shù)措施。方法 將我院2005年6月~2009年9月治療的股骨粗隆間骨折患者66例隨機(jī)分為觀察組33例(DHS治療)和對(duì)照組33例(保守治療)。對(duì)兩組的治療情況進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組相比，患者骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況、療效優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 DHS治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，能夠促進(jìn)患者的身體恢復(fù)，以盡早進(jìn)行活動(dòng)鍛煉。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折;DHS 拉力螺釘

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)12-110-02

老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群，據(jù)社會(huì)調(diào)查顯示，近幾年我國(guó)社會(huì)人口的老齡化和社會(huì)活動(dòng)的不斷增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率顯著上升。在當(dāng)前的股骨粗隆間骨折治療方法中，加壓滑動(dòng)鵝頭釘(dynamic hipscrew，DHS)是最常用的一種。我院自2005年6月~ 2009年9月，采用DHS治療股骨粗隆間骨折33例，取得滿意療效，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組資料共計(jì)66例，均為我院2005年6月 ~ 2009年9月治療的股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為觀察組33例(DHS治療)和對(duì)照組33例(保守治療)。男49例，女17例。年齡34～79歲，平均(65±3.1)歲。其中摔傷20例，墜落傷8例，車禍傷24例，砸傷14例。合并肺氣腫11例，高血壓7例，糖尿病5例。骨折Evans分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型33例，Ⅲ型23例，Ⅳ型2例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2DHS治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行踝套牽引或皮膚牽引，時(shí)間持續(xù)1～2d，部位在患肢常規(guī)行外展中立位。在牽引過(guò)程中還需要進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前理化檢查，對(duì)伴隨嚴(yán)重疾病的患者，麻醉科與內(nèi)科應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療，患者的疾病得到有效控制后方可實(shí)施手術(shù)。手術(shù)實(shí)施前應(yīng)準(zhǔn)備DHS內(nèi)固定器材，器材的選擇由X線片情況決定。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中出血量較多的患者應(yīng)當(dāng)做好備血工作，且在手術(shù)前1d使用抗生素。

1.2.2手術(shù)方法實(shí)施手術(shù)時(shí)要保證患者處于麻醉狀態(tài)，患者被麻醉后需平臥于手術(shù)牽引床上，對(duì)患者的前傾角、患肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)頸干角合理矯正，保持Shenton式線的連續(xù)，這需要在C型臂X光機(jī)的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。接著在髖部外側(cè)取縱行切口，長(zhǎng)度為8cm，將大粗隆及股骨上端顯露出來(lái)。打入導(dǎo)針，位置在粗隆下2.0～2.5cm股骨外側(cè)中點(diǎn)處，導(dǎo)針的位置在股骨頸中下1/3交界處，側(cè)位在股骨頸中線處，頭釘與股骨頭距離為0.5～1.0cm。待透視導(dǎo)針位置確定后，進(jìn)行擴(kuò)孔和攻絲，將空心髖螺釘擰入，使套筒鋼板連接，擰緊尾釘后將合適的拉力螺釘跟空心髖螺釘擰入股骨頸，這是為了避免出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)置管引流現(xiàn)象。

1.2.3術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后將患肢置于外展中立位，患者穿“丁”子鞋行走，一般情況需使用廣譜抗生素1周左右，皮下注射低分子肝素鈣，持續(xù)時(shí)間為5d，這樣可有效防止形成深靜脈血栓，于術(shù)后24~ 48h將引流管拔掉。患者手術(shù)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行身體鍛煉，如肌肉長(zhǎng)收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等活動(dòng)。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

優(yōu):髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)痛，完全恢復(fù)傷前生活自理能力。良:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常80%以上，輕微疼痛，不影響工作生活。中:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，中度疼痛，影響工作生活。差:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，重度疼痛，內(nèi)固定失敗。

2結(jié)果

全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～10個(gè)月。觀察組與對(duì)照組相比，患者骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況、療效優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1~3。

3 討論

3.1股骨粗隆間骨折治療方法的選擇

股骨粗隆間骨折的治療方法基本上分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。由于股骨粗隆間血運(yùn)豐富，骨折后很少發(fā)生骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死，但若治療方法選擇不當(dāng)，髖內(nèi)翻的發(fā)生率卻很高。傳統(tǒng)的保守治療需持續(xù)牽引且臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、關(guān)節(jié)僵硬、尿路感染及結(jié)石等并發(fā)癥，還可發(fā)生骨密度下降和肌肉萎縮[1]，不利于骨折愈合，甚至誘發(fā)或加重心腦血管疾病，嚴(yán)重威脅著病人的生命。因而越來(lái)越多的學(xué)者主張除有嚴(yán)重心腦肺腎疾病不能耐受麻醉和手術(shù)的患者外，股骨粗隆間骨折宜盡早行手術(shù)內(nèi)固定，使病人盡早離床活動(dòng)，從而減少痛苦，減少并發(fā)癥，降低死亡率，防止髖內(nèi)翻，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2手術(shù)適應(yīng)證的選擇

股骨粗隆間骨折多為老年患者，多合并某些內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松等，雖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但手術(shù)可明顯提高老年人的生活質(zhì)量。因此，只要患者全身情況許可，都應(yīng)積極行手術(shù)治療。而高齡并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，本組中有34例70歲以上患者，術(shù)中經(jīng)心電監(jiān)測(cè)、供氧、有效補(bǔ)充血容量、維持血壓平穩(wěn)，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助處理，手術(shù)均順利，術(shù)后病情基本平穩(wěn)，均骨折愈合，充分說(shuō)明年齡并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。某些合并癥只要病情控制穩(wěn)定，如糖尿病血糖控制在8.0mmol/L以下，也可行手術(shù)治療。只有患嚴(yán)重內(nèi)科疾病，病情未能控制、心肝腎功能不全、精神障礙、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者等不宜手術(shù)。

3.3手術(shù)討論

DHS是由近端內(nèi)螺紋、遠(yuǎn)端內(nèi)滑桿的1枚粗螺紋釘，尾部加壓螺絲釘，套筒側(cè)鋼板和鋼板螺釘共同組成的內(nèi)固定裝置。股骨近端有兩種骨小梁系統(tǒng)，內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)承受壓力，外側(cè)骨小梁系統(tǒng)承受張力，這種骨小梁的結(jié)構(gòu)與應(yīng)力分布極其合理，它符合Wolff定律，在人體載荷方面具有重要作用。DHS在粗隆間骨折髓外固定系統(tǒng)中具有代表性，其作用包括結(jié)構(gòu)堅(jiān)固、動(dòng)靜力加壓等，對(duì)于股骨頸干角的保護(hù)作用十分明顯，可避免髖內(nèi)翻。在具體的手術(shù)操作中，筆者發(fā)現(xiàn)盡管DHS具有防旋作用，但其防旋力并不強(qiáng)。可通過(guò)在DHS滑動(dòng)螺釘?shù)纳戏綄?枚拉力螺釘平行擰入，讓軸向壓力由點(diǎn)轉(zhuǎn)化為面，就可以很好地避免股骨頭頸出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位。DHS的類型為偏心固定，其特點(diǎn)是彎矩和剪切力較大，若對(duì)小粗隆和股骨距骨折就不能具備足夠的力量支撐，壓應(yīng)力很難經(jīng)過(guò)股骨距。若DHS應(yīng)力過(guò)大，容易造成螺釘切割股骨頭和髖內(nèi)翻畸形[2]。本次研究中出現(xiàn)Ⅲ型骨折2例，切割股骨頭和髖內(nèi)翻各1例，因而筆者判定DHS固定對(duì)ⅠⅡ、Ⅲ型骨折效果明顯。

3.4圍手術(shù)期處理

由于本次研究的患者年齡普遍較高，因而大多數(shù)病例存在合并心肺、內(nèi)分泌等疾病，這就提醒醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)前必須做好前期準(zhǔn)備，手術(shù)結(jié)束后確保患者有足夠長(zhǎng)的臥床時(shí)間，且應(yīng)采取措施避免出現(xiàn)并發(fā)癥。可注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前對(duì)患者的心、肺、肝、腎功能、血糖電解質(zhì)全面檢查，并聯(lián)合有關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，檢測(cè)患者在手術(shù)中的承受能力。②手術(shù)前、后實(shí)施抗酸治療，這是為了避免出現(xiàn)胃腸道應(yīng)激性潰瘍。③積極進(jìn)行抗生素治療，避免患者被感染。④手術(shù)結(jié)束后24h內(nèi)進(jìn)行5000U低分子肝素鈣皮下注射，持續(xù)時(shí)間1周左右，以避免出現(xiàn)深靜脈血栓。⑤術(shù)后24h進(jìn)行肌肉長(zhǎng)收縮鍛煉，48h后對(duì)踝、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸活動(dòng)，以促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。

由于老年患者的身體處于老齡化階段，一般不采取手術(shù)方式治療股骨粗隆間骨折。但如果患者的身體條件足夠好，筆者還是建議盡量采用手術(shù)的方式進(jìn)行治療，以保證良好的康復(fù)效果。采用手術(shù)方式治療的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、死亡率低，能夠促進(jìn)患者的身體恢復(fù)，以盡早進(jìn)行活動(dòng)鍛煉。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 莫子丹，陳鴻輝，梁偉國(guó)，等. 滑動(dòng)加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，1999，6(5): 332.

[2] 李棟，章德江.滑動(dòng)加壓鵝頭釘治療老年股骨粗隆間骨折[J]. 杭州師范學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2005，4(3):195-196.

(收稿日期:2010-02-27)