吉非替尼致間質(zhì)性肺炎CT影像分析

[摘要] 目的 提高對吉非替尼藥物性間質(zhì)性肺炎的認知。方法 報告1例雙肺彌漫型肺泡癌患者服用吉非替尼并發(fā)間質(zhì)性肺炎的臨床和影像學表現(xiàn)及其治療，并結(jié)合文獻探討療效的影響因素。結(jié)果 病例經(jīng)停用吉非替尼、吸氧、甲基潑尼松龍治療1個月后癥狀明顯緩解，CT顯示病變炎性改變明顯吸收。吉非替尼藥物性間質(zhì)性肺炎療效和預(yù)后與該病發(fā)現(xiàn)早晚、患者年齡、性別、吸煙史、呼吸系統(tǒng)疾病史等密切相關(guān)。結(jié)論 早診斷、早治療患者預(yù)后良好。定期影像學檢查是早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 吉非替尼;間質(zhì)性肺炎

[中圖分類號] R563.1+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-61-02

吉非替尼(Gefitinib，商品名:Iressa、易瑞沙)又稱ZD1839，是Astra-Zeneca公司開發(fā)的分子靶向治療藥物，是選擇性表皮生長因子受體(epiderma growth factor receptor，EGFR)酪氨酸激酶抑制劑。也是當前非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)靶向治療研究和臨床應(yīng)用的熱點之一。其對難治性 NSCLC 有較好療效，不良反應(yīng)明顯小于細胞毒化療藥物，能夠顯著改善患者生活質(zhì)量;但其有痤瘡樣皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、皮膚干燥、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)，尤其是間質(zhì)性肺炎的發(fā)生雖然罕見，但其反應(yīng)嚴重，并具有致命性，故應(yīng)引起高度重視。我科1例晚期肺癌患者服用易瑞沙后發(fā)生間質(zhì)性肺炎，現(xiàn)報道如下。

1病例報道

患者，女，58歲。因咳嗽、咯痰1個月，加重1周于2009年8月21日入住我院。入院時無咯血及痰中帶血，不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸困難，無潮熱、盜汗及食欲減退。既往無結(jié)核病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史及吸煙史。入院查體:患者一般情況良好。T:36.8℃，P:86次/min，R:20次/min，BP:120/70mmHg。神清。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊。輔助檢查:血常規(guī)白細胞計數(shù)5.2×109/L、紅細胞計數(shù)3.62×1012/L，血紅蛋白定量111g/L，血小板計數(shù):123×109/L;2009-8-24胸部CT(封三圖4):雙肺彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)影及纖維條索影，部分邊緣模糊，雙下肺病灶內(nèi)見散在鈣化灶，小葉間隔增厚及網(wǎng)狀改變;左肺下葉后基底段實變影;縱隔內(nèi)未見確切腫大淋巴結(jié)影;影像提示:1、雙肺彌漫性病變考慮為慢性感染(1、塵肺合并感染;2、粟粒性肺結(jié)核);2009-8-26纖支鏡:隆突尖銳活動，氣管、左右主支氣管及各段支氣管通暢，未見充血、水腫及新生物;纖支鏡刷檢物涂片未查見抗酸桿菌，左肺下葉后基底段刷檢物查見惡性瘤細胞。診斷為:雙肺肺泡細胞癌(彌漫型)。患者拒絕化學藥物治療。2009-8-28開始口服吉非替尼250mg，每日1次。經(jīng)治療1個月后，患者咳嗽癥狀基本消失，一般情況尚可，雙肺呼吸音清，無干濕啰音。2009-9-24復(fù)查胸部CT(封三圖5)，與2009-8-24比較:雙肺彌漫性病變部分吸收，兩肺內(nèi)陰影均有所縮小。繼續(xù)服用易瑞沙治療至2009年10月5日時，患者出現(xiàn)發(fā)熱、干咳及呼吸困難。查體T:38.0℃，P:89次/min，R:28次/min，BP:120/70mmHg。神清，口唇發(fā)紺;雙下肺聞及Vecro啰音，心律齊。血常規(guī)WBC:7.8×109/L，HGB:119g/L，PLT:129×109/L;家屬拒絕胸部CT檢查。初步考慮合并肺部感染，給予頭胞哌酮舒巴坦(商品名:舒普深)抗感染、吸氧等治療;患者呼吸困難進行性加重，干咳頻繁，伴持續(xù)低熱，體溫波動于37.5℃～38.0℃;雙下肺濕啰音明顯增多。10月14日動脈血氣分析:pH 7.45，PCO2 32mmHg，PO2 50mmHg。經(jīng)近10d吸氧、抗感染治療無明顯緩解，病情加劇，呼吸困難嚴重，輕微活動也受限，考慮為易瑞沙所致間質(zhì)性肺炎。立即停用易瑞沙，給予甲基潑尼松龍40mg靜脈滴注，每日1次;患者咳嗽、呼吸困難明顯減輕，發(fā)熱消失。10月21日查胸部CT:兩肺出現(xiàn)大量斑片狀陰影，邊緣模糊(封三圖6)。停止靜脈滴注甲基潑尼松龍，改為口服甲基潑尼松龍30mg，每日1次;患者呼吸困難、咳嗽完全緩解，11月18日復(fù)查CT(封三圖7)顯示:雙肺斑片影病變明顯吸收。

2討論

2.1吉非替尼抗腫瘤機制

吉非替尼是選擇性表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶的抑制劑，具有抗增殖、抗血管生成及促進凋亡的作用;其作用機制是能競爭性地與EGFR酪氨酸激酶結(jié)合，抑制EGFR的磷酸化作用而抑制其活性，進而阻斷EGFR介導(dǎo)的腫瘤細胞信號傳導(dǎo)，抑制腫瘤細胞的增殖與轉(zhuǎn)移，妨礙腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移和血管生成，促進腫瘤細胞的凋亡[1]。臨床研究顯示吉非替尼單獨應(yīng)用具有明顯的抗腫瘤活性，可使癥狀減輕，對女性患者、非吸煙患者及肺腺癌療效較好，尤其對兩肺內(nèi)粟粒樣廣泛播散、伴胸腔積液的晚期NSCLC有效率更高[2]。本病例影像學提示為彌漫性病變，診斷為雙肺肺泡細胞癌(彌漫型)，而易瑞沙對彌漫性粟粒樣廣泛播散有較好療效，且患者為女性，無吸煙史，無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，患者拒絕化學藥物治療，是易瑞沙的良好適應(yīng)證，故本病例采用易瑞沙口服治療;治療結(jié)果也證實服用Iressa具有良好的療效:初期經(jīng)易瑞沙治療1個月(09.08.24～09.09.24)后，臨床癥狀明顯緩解，CT檢查顯示肺內(nèi)病變部分吸收，兩肺內(nèi)陰影均有所縮小。

2.2吉非替尼的不良反應(yīng)

吉非替尼的不良反應(yīng)較輕，且為可逆性，常見的有皮膚反應(yīng)(皮疹、痤瘡、皮膚干燥等)、消化道反應(yīng)(腹瀉、惡心和嘔吐)，大多數(shù)表現(xiàn)為輕中度，不需停藥。不良反應(yīng)極少發(fā)生卻值得注意的是致命性的間質(zhì)性肺炎(ILD)，因其嚴重性和大約1/3的致死率，一旦發(fā)生必須停藥;吉非替尼導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎在美國為0.3%，在日本發(fā)生率為2%，大約有三分之一致死率[3];國內(nèi)文獻僅有數(shù)例個案報道，未有確切的發(fā)病率報道[4]。ILD主要臨床表現(xiàn)為活動性呼吸困難，肺功能出現(xiàn)限制性通氣障礙及彌散功能降低，伴低氧血癥，胸部X線攝片示雙肺彌漫性浸潤性陰影，肺泡灌洗檢查及手術(shù)肺活檢是診斷ILD的重要手段。間質(zhì)性肺炎病情發(fā)展迅速，Okamoto、Inoue、張閩光[5]、崔慧娟[6]等報道的死亡病例提示，即使給予大劑量激素治療，患者病情仍進行性加重，死于進行性呼吸衰竭。

2.3易瑞沙導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎作用機制及治療

目前對Iressa導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的確切機制尚不明確，推測EGFR抑制劑通過抑制腫瘤組織EGFR表達，減少了病變組織中EGFR含量，同時降低了EGFR的活性，抑制氣管上皮細胞的生長和修復(fù)，妨礙了肺部損傷的修復(fù)，從而加重了肺部損傷，并使免疫炎癥反應(yīng)失控，可能是導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的原因之一[7];性別、吸煙史和間質(zhì)性肺炎史也是發(fā)生ILD的高危因素之一;原有肺部并存疾病及曾經(jīng)有過放射性肺炎者，用Iressa易誘發(fā)間質(zhì)性肺炎，可能是該藥誘導(dǎo)的肺毒性所致;另外Iressa誘發(fā)的間質(zhì)性肺炎也可能與免疫反應(yīng)相關(guān)。提示我們使用Iressa時應(yīng)警惕肺間質(zhì)改變，治療前考慮到患者的性別、年齡、吸煙史、呼吸系統(tǒng)既往疾病史等高危因素，另外在治療有效后停用也應(yīng)慎重。本例患者在易瑞沙治療的前期，顯示了良好的療效，咳嗽癥狀消失，影像檢查也見明顯好轉(zhuǎn)，而在治療38d后出現(xiàn)咳嗽加劇、呼吸困難、口唇發(fā)紺、伴發(fā)熱，雙肺出現(xiàn)較多濕啰音;患者病情突然加重，應(yīng)考慮有以下幾種可能:①合并肺部感染，患者拒絕CT檢查，雖然物理檢查聞及濕啰音，患者體溫輕度升高(持續(xù)在37.5℃～38.0℃)，但血常規(guī)正常，且給予吸氧、頭胞哌酮舒巴坦抗感染治療10d，但患者病情仍進行性加重，故可排除感染的可能。②腫瘤進展，患者服用Iressa 1個月時復(fù)查CT顯示病變部分吸收，癥狀也明顯改善，故基本可以排除腫瘤迅速惡化的可能。③合并間質(zhì)性肺炎:本患者10月5日出現(xiàn)呼吸困難時，肺部聽診聞及濕啰音，伴發(fā)熱，動脈血氣分析pH 7.45，PCO2 32mmHg，PO2 50mmHg;10月21日的CT結(jié)果提示患者合并肺間質(zhì)病變，前期抗感染無效，而激素治療效果顯著，呼吸困難迅速緩解，體溫恢復(fù)正常，啰音消失，由于患者為女性、無慢性肺疾病史，也無吸煙史，未行放化療，不屬于間質(zhì)性肺炎的高發(fā)患者，故唯一引起肺間質(zhì)變的原因即Iressa，易瑞沙并發(fā)間質(zhì)性肺炎的診斷成立。目前繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎目前主要的治療方案有單純激素治療、激素及免疫抑制劑聯(lián)合治療，治療上以糖皮質(zhì)激素為主。有報道認為激素治療效果并不理想[8]，估計與患者年齡、基礎(chǔ)疾病嚴重、間質(zhì)性肺炎的發(fā)現(xiàn)和治療較晚有關(guān);有文獻認為用激素治療間質(zhì)性肺炎的療效較好，可能與早發(fā)現(xiàn)、早治療密切相關(guān)。因其有三分之一的死亡率，故早期發(fā)現(xiàn)、早期停藥、及時治療是提高療效、減少病死率的主要措施。本病例經(jīng)停用易瑞沙、吸氧及甲基潑尼松龍40mg靜脈滴注、口服治療1個月余后癥狀及影像學檢查均見明顯好轉(zhuǎn)，治療效果顯著，可能與早期發(fā)現(xiàn)、早期積極治療密切相關(guān)。提示我們在使用易瑞沙時出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的干咳和氣急時要考慮間質(zhì)性肺炎發(fā)生的可能，及時進行胸部CT等進一步檢查;有文獻報道CT表現(xiàn)明顯先于臨床癥狀，雖然本例出現(xiàn)癥狀時未能拍片，但治療17d后的影像資料仍表現(xiàn)典型，故提示臨床在使用吉非替尼時，應(yīng)定期的進行胸部影像學檢查，尤其那些具有對易瑞沙所致間質(zhì)性肺炎高危的患者(慢性肺疾病史、有吸煙史、行放化療者)，定期的胸部影像學檢查更是必需;非高危易感者也要詳細告知患者、強調(diào)間質(zhì)性肺炎發(fā)生的可能，以便能得到較早的診斷和及時的治療，提高療效，減輕肺損害，降低死亡率。

[參考文獻]

[1] 王偉蘭，孫艷. 口服吉非替尼同步放療致間質(zhì)性肺炎1例[J]. 藥學與臨床研究，2008，16(6):506-507.

[2] 吳洪斌. 吉非替尼不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及其處理[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志，2008，8(1):28-29.

[3] Okamoto I，F(xiàn)uji K，Matsumoto M，et al. Diffuse alveolar damage after ZD1839 therapy in a patient with nonsmall cell lung cancer[J]. Lung Cancer，2003，40(3):339-442.

[4] 趙一農(nóng)，黃捷暉，張艷. 吉非替尼致間質(zhì)性肺炎1例[J]. 臨床肺科雜志，2008，13(9):1215.

[5] 張閩光，王建萍，殷曉聆，等. 吉非替尼致致死性間質(zhì)性肺病變臨床和CT表現(xiàn)(附2例報告及文獻復(fù)習)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2008，6(4):241-243.

[6] 崔慧娟，黃瓊，陳豫. 吉非替尼致間質(zhì)性肺炎1例[J]. 臨床腫瘤學雜志，2007，12(3):235-236.

[7] 梁洪亨，黃燕，丁罡，等. 吉非替尼致間質(zhì)性肺炎1例[J]. 實用醫(yī)學雜志，2009，25(1):162.

(收稿日期:2010-03-01)吉非替尼致間質(zhì)性肺炎CT影像分析

周燕1 戴吉1*祝永忠2陳鳳玲1

(1.四川省都江堰市人民醫(yī)院呼吸科，四川都江堰611830;2.四川省都江堰市人民醫(yī)院CT室，四川都江堰611830)

[摘要] 目的 提高對吉非替尼藥物性間質(zhì)性肺炎的認知。方法 報告1例雙肺彌漫型肺泡癌患者服用吉非替尼并發(fā)間質(zhì)性肺炎的臨床和影像學表現(xiàn)及其治療，并結(jié)合文獻探討療效的影響因素。結(jié)果 病例經(jīng)停用吉非替尼、吸氧、甲基潑尼松龍治療1個月后癥狀明顯緩解，CT顯示病變炎性改變明顯吸收。吉非替尼藥物性間質(zhì)性肺炎療效和預(yù)后與該病發(fā)現(xiàn)早晚、患者年齡、性別、吸煙史、呼吸系統(tǒng)疾病史等密切相關(guān)。結(jié)論 早診斷、早治療患者預(yù)后良好。定期影像學檢查是早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 吉非替尼;間質(zhì)性肺炎

[中圖分類號] R563.1+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-61-02

吉非替尼(Gefitinib，商品名:Iressa、易瑞沙)又稱ZD1839，是Astra-Zeneca公司開發(fā)的分子靶向治療藥物，是選擇性表皮生長因子受體(epiderma growth factor receptor，EGFR)酪氨酸激酶抑制劑。也是當前非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)靶向治療研究和臨床應(yīng)用的熱點之一。其對難治性 NSCLC 有較好療效，不良反應(yīng)明顯小于細胞毒化療藥物，能夠顯著改善患者生活質(zhì)量;但其有痤瘡樣皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、皮膚干燥、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)，尤其是間質(zhì)性肺炎的發(fā)生雖然罕見，但其反應(yīng)嚴重，并具有致命性，故應(yīng)引起高度重視。我科1例晚期肺癌患者服用易瑞沙后發(fā)生間質(zhì)性肺炎，現(xiàn)報道如下。

1病例報道

患者，女，58歲。因咳嗽、咯痰1個月，加重1周于2009年8月21日入住我院。入院時無咯血及痰中帶血，不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸困難，無潮熱、盜汗及食欲減退。既往無結(jié)核病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史及吸煙史。入院查體:患者一般情況良好。T:36.8℃，P:86次/min，R:20次/min，BP:120/70mmHg。神清。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊。輔助檢查:血常規(guī)白細胞計數(shù)5.2×109/L、紅細胞計數(shù)3.62×1012/L，血紅蛋白定量111g/L，血小板計數(shù):123×109/L;2009-8-24胸部CT(封三圖4):雙肺彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)影及纖維條索影，部分邊緣模糊，雙下肺病灶內(nèi)見散在鈣化灶，小葉間隔增厚及網(wǎng)狀改變;左肺下葉后基底段實變影;縱隔內(nèi)未見確切腫大淋巴結(jié)影;影像提示:1、雙肺彌漫性病變考慮為慢性感染(1、塵肺合并感染;2、粟粒性肺結(jié)核);2009-8-26纖支鏡:隆突尖銳活動，氣管、左右主支氣管及各段支氣管通暢，未見充血、水腫及新生物;纖支鏡刷檢物涂片未查見抗酸桿菌，左肺下葉后基底段刷檢物查見惡性瘤細胞。診斷為:雙肺肺泡細胞癌(彌漫型)。患者拒絕化學藥物治療。2009-8-28開始口服吉非替尼250mg，每日1次。經(jīng)治療1個月后，患者咳嗽癥狀基本消失，一般情況尚可，雙肺呼吸音清，無干濕啰音。2009-9-24復(fù)查胸部CT(封三圖5)，與2009-8-24比較:雙肺彌漫性病變部分吸收，兩肺內(nèi)陰影均有所縮小。繼續(xù)服用易瑞沙治療至2009年10月5日時，患者出現(xiàn)發(fā)熱、干咳及呼吸困難。查體T:38.0℃，P:89次/min，R:28次/min，BP:120/70mmHg。神清，口唇發(fā)紺;雙下肺聞及Vecro啰音，心律齊。血常規(guī)WBC:7.8×109/L，HGB:119g/L，PLT:129×109/L;家屬拒絕胸部CT檢查。初步考慮合并肺部感染，給予頭胞哌酮舒巴坦(商品名:舒普深)抗感染、吸氧等治療;患者呼吸困難進行性加重，干咳頻繁，伴持續(xù)低熱，體溫波動于37.5℃～38.0℃;雙下肺濕啰音明顯增多。10月14日動脈血氣分析:pH 7.45，PCO2 32mmHg，PO2 50mmHg。經(jīng)近10d吸氧、抗感染治療無明顯緩解，病情加劇，呼吸困難嚴重，輕微活動也受限，考慮為易瑞沙所致間質(zhì)性肺炎。立即停用易瑞沙，給予甲基潑尼松龍40mg靜脈滴注，每日1次;患者咳嗽、呼吸困難明顯減輕，發(fā)熱消失。10月21日查胸部CT:兩肺出現(xiàn)大量斑片狀陰影，邊緣模糊(封三圖6)。停止靜脈滴注甲基潑尼松龍，改為口服甲基潑尼松龍30mg，每日1次;患者呼吸困難、咳嗽完全緩解，11月18日復(fù)查CT(封三圖7)顯示:雙肺斑片影病變明顯吸收。

2討論

2.1吉非替尼抗腫瘤機制

吉非替尼是選擇性表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶的抑制劑，具有抗增殖、抗血管生成及促進凋亡的作用;其作用機制是能競爭性地與EGFR酪氨酸激酶結(jié)合，抑制EGFR的磷酸化作用而抑制其活性，進而阻斷EGFR介導(dǎo)的腫瘤細胞信號傳導(dǎo)，抑制腫瘤細胞的增殖與轉(zhuǎn)移，妨礙腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移和血管生成，促進腫瘤細胞的凋亡[1]。臨床研究顯示吉非替尼單獨應(yīng)用具有明顯的抗腫瘤活性，可使癥狀減輕，對女性患者、非吸煙患者及肺腺癌療效較好，尤其對兩肺內(nèi)粟粒樣廣泛播散、伴胸腔積液的晚期NSCLC有效率更高[2]。本病例影像學提示為彌漫性病變，診斷為雙肺肺泡細胞癌(彌漫型)，而易瑞沙對彌漫性粟粒樣廣泛播散有較好療效，且患者為女性，無吸煙史，無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，患者拒絕化學藥物治療，是易瑞沙的良好適應(yīng)證，故本病例采用易瑞沙口服治療;治療結(jié)果也證實服用Iressa具有良好的療效:初期經(jīng)易瑞沙治療1個月(09.08.24～09.09.24)后，臨床癥狀明顯緩解，CT檢查顯示肺內(nèi)病變部分吸收，兩肺內(nèi)陰影均有所縮小。

2.2吉非替尼的不良反應(yīng)

吉非替尼的不良反應(yīng)較輕，且為可逆性，常見的有皮膚反應(yīng)(皮疹、痤瘡、皮膚干燥等)、消化道反應(yīng)(腹瀉、惡心和嘔吐)，大多數(shù)表現(xiàn)為輕中度，不需停藥。不良反應(yīng)極少發(fā)生卻值得注意的是致命性的間質(zhì)性肺炎(ILD)，因其嚴重性和大約1/3的致死率，一旦發(fā)生必須停藥;吉非替尼導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎在美國為0.3%，在日本發(fā)生率為2%，大約有三分之一致死率[3];國內(nèi)文獻僅有數(shù)例個案報道，未有確切的發(fā)病率報道[4]。ILD主要臨床表現(xiàn)為活動性呼吸困難，肺功能出現(xiàn)限制性通氣障礙及彌散功能降低，伴低氧血癥，胸部X線攝片示雙肺彌漫性浸潤性陰影，肺泡灌洗檢查及手術(shù)肺活檢是診斷ILD的重要手段。間質(zhì)性肺炎病情發(fā)展迅速，Okamoto、Inoue、張閩光[5]、崔慧娟[6]等報道的死亡病例提示，即使給予大劑量激素治療，患者病情仍進行性加重，死于進行性呼吸衰竭。

2.3易瑞沙導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎作用機制及治療

目前對Iressa導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的確切機制尚不明確，推測EGFR抑制劑通過抑制腫瘤組織EGFR表達，減少了病變組織中EGFR含量，同時降低了EGFR的活性，抑制氣管上皮細胞的生長和修復(fù)，妨礙了肺部損傷的修復(fù)，從而加重了肺部損傷，并使免疫炎癥反應(yīng)失控，可能是導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的原因之一[7];性別、吸煙史和間質(zhì)性肺炎史也是發(fā)生ILD的高危因素之一;原有肺部并存疾病及曾經(jīng)有過放射性肺炎者，用Iressa易誘發(fā)間質(zhì)性肺炎，可能是該藥誘導(dǎo)的肺毒性所致;另外Iressa誘發(fā)的間質(zhì)性肺炎也可能與免疫反應(yīng)相關(guān)。提示我們使用Iressa時應(yīng)警惕肺間質(zhì)改變，治療前考慮到患者的性別、年齡、吸煙史、呼吸系統(tǒng)既往疾病史等高危因素，另外在治療有效后停用也應(yīng)慎重。本例患者在易瑞沙治療的前期，顯示了良好的療效，咳嗽癥狀消失，影像檢查也見明顯好轉(zhuǎn)，而在治療38d后出現(xiàn)咳嗽加劇、呼吸困難、口唇發(fā)紺、伴發(fā)熱，雙肺出現(xiàn)較多濕啰音;患者病情突然加重，應(yīng)考慮有以下幾種可能:①合并肺部感染，患者拒絕CT檢查，雖然物理檢查聞及濕啰音，患者體溫輕度升高(持續(xù)在37.5℃～38.0℃)，但血常規(guī)正常，且給予吸氧、頭胞哌酮舒巴坦抗感染治療10d，但患者病情仍進行性加重，故可排除感染的可能。②腫瘤進展，患者服用Iressa 1個月時復(fù)查CT顯示病變部分吸收，癥狀也明顯改善，故基本可以排除腫瘤迅速惡化的可能。③合并間質(zhì)性肺炎:本患者10月5日出現(xiàn)呼吸困難時，肺部聽診聞及濕啰音，伴發(fā)熱，動脈血氣分析pH 7.45，PCO2 32mmHg，PO2 50mmHg;10月21日的CT結(jié)果提示患者合并肺間質(zhì)病變，前期抗感染無效，而激素治療效果顯著，呼吸困難迅速緩解，體溫恢復(fù)正常，啰音消失，由于患者為女性、無慢性肺疾病史，也無吸煙史，未行放化療，不屬于間質(zhì)性肺炎的高發(fā)患者，故唯一引起肺間質(zhì)變的原因即Iressa，易瑞沙并發(fā)間質(zhì)性肺炎的診斷成立。目前繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎目前主要的治療方案有單純激素治療、激素及免疫抑制劑聯(lián)合治療，治療上以糖皮質(zhì)激素為主。有報道認為激素治療效果并不理想[8]，估計與患者年齡、基礎(chǔ)疾病嚴重、間質(zhì)性肺炎的發(fā)現(xiàn)和治療較晚有關(guān);有文獻認為用激素治療間質(zhì)性肺炎的療效較好，可能與早發(fā)現(xiàn)、早治療密切相關(guān)。因其有三分之一的死亡率，故早期發(fā)現(xiàn)、早期停藥、及時治療是提高療效、減少病死率的主要措施。本病例經(jīng)停用易瑞沙、吸氧及甲基潑尼松龍40mg靜脈滴注、口服治療1個月余后癥狀及影像學檢查均見明顯好轉(zhuǎn)，治療效果顯著，可能與早期發(fā)現(xiàn)、早期積極治療密切相關(guān)。提示我們在使用易瑞沙時出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的干咳和氣急時要考慮間質(zhì)性肺炎發(fā)生的可能，及時進行胸部CT等進一步檢查;有文獻報道CT表現(xiàn)明顯先于臨床癥狀，雖然本例出現(xiàn)癥狀時未能拍片，但治療17d后的影像資料仍表現(xiàn)典型，故提示臨床在使用吉非替尼時，應(yīng)定期的進行胸部影像學檢查，尤其那些具有對易瑞沙所致間質(zhì)性肺炎高危的患者(慢性肺疾病史、有吸煙史、行放化療者)，定期的胸部影像學檢查更是必需;非高危易感者也要詳細告知患者、強調(diào)間質(zhì)性肺炎發(fā)生的可能，以便能得到較早的診斷和及時的治療，提高療效，減輕肺損害，降低死亡率。

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[6] 崔慧娟，黃瓊，陳豫. 吉非替尼致間質(zhì)性肺炎1例[J]. 臨床腫瘤學雜志，2007，12(3):235-236.

[7] 梁洪亨，黃燕，丁罡，等. 吉非替尼致間質(zhì)性肺炎1例[J]. 實用醫(yī)學雜志，2009，25(1):162.

(收稿日期:2010-03-01)