剖宮產術后應用鎮痛泵的觀察及護理

[摘要] 目的 觀察剖宮產術后使用硬膜外鎮痛泵鎮痛的療效。方法 262例在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術的產婦術后根據自愿選擇鎮痛方式分成兩組:實驗組和對照組。實驗組在術后采用硬膜外腔自動鎮痛泵，對照組術后采用被動止痛法。術后兩組產婦隨訪72h。結果 實驗組鎮痛有效率為100%，明顯優于對照組(P<0.01)，且自主活動情況、初乳時間、腸蠕動恢復時間明顯早于對照組(P<0.05)。結論 剖宮產術后使用鎮痛泵鎮痛效果確切、安全，促進早泌乳，產后恢復較好，病人滿意率高。

[關鍵詞] 剖宮產;鎮痛泵;早期乳汁分泌;病人滿意度

[中圖分類號] R719[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-71-03

剖宮產術后產婦常會出現不同程度的疼痛和應激反應，不僅給產婦造成痛苦，還影響其術后康復進程，同時也給醫務人員的健康宣教帶來一定的難度，影響醫患正常溝通。我院對剖宮產產婦術后采用硬膜外腔自動鎮痛泵，通過硬膜外導管術后自動持續、小劑量緩慢給予預先配制的鎮痛藥物，以維持鎮痛藥物的血藥濃度，從而避免血藥濃度與止痛程度的周期性變化，達到術后鎮痛的目的。為探討自動鎮痛泵對剖宮產術后的影響，我院對術后使用自動鎮痛泵的產婦進行了臨床觀察，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2008年1～9月在腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉下行剖宮產術的產婦262例，年齡22～34歲，孕37～42周。將術后自愿應用自動鎮痛泵、無禁忌證的產婦158例作為實驗組;術后未用鎮痛泵的產婦104例作為對照組。術后兩組均按剖宮產術后常規護理，兩位專職責任護士行健康宣教，兩組均無產科合并癥，無內科及內分泌、神經系統疾病，乳房發育正常。產婦年齡、孕周、手術方式和新生兒性別、體重等均相近，所有新生兒Apgar評分法評為8～10分，差異無顯著性(P>0.05)。

1.2方法

實驗組術后保留硬膜外導管接鎮痛泵(株洲三通醫療器械有限公司，批號:20080110)，鎮痛液用奈福泮80mg+托烷司瓊2mg+舒芬太尼5μg+生理鹽水至100mL，術畢先嗎啡2mg注入硬膜外導管，然后將硬膜外導管與鎮痛泵相接，以2mL/h勻速給藥，連續應用48h后拔管(整個操作過程包括藥物調配、鎮痛泵安置、護送產婦回母嬰同室區和拔針均由麻醉師執行)。對照組術后即拔除硬膜外導管，根據產婦的疼痛情況術后給予哌替啶50～100mg肌注鎮痛，必要時重復給藥一次。

1.3觀察項目

術后48h鎮痛效果、產婦泌乳情況、術后24h內活動情況、胃腸功能恢復情況及滿意度調查。

1.4效果評定

(1)鎮痛效果:疼痛分級按WHO疼痛分級法將術后疼痛分4級:0級:無痛;Ⅰ級:輕度疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾;Ⅱ級:中度持續疼痛，睡眠受干擾;需用鎮痛藥;Ⅲ級:強烈持續疼痛，睡眠受嚴重干擾，需用鎮痛藥。疼痛程度0～Ⅰ級為有效，Ⅱ～Ⅲ級為無效。(2)泌乳情況:兩組產婦均于術后6h開始進流汁，母嬰同室，純母乳喂養，采取早接觸、早吸吮方法按需哺乳，觀察產后3d開始泌乳的時間，每日喂乳次數，判斷泌乳情況;開始泌乳的時間以醫護人員定時用手輕擠乳暈見乳汁溢出為準，產后72h無乳汁分泌或僅少量乳汁分泌者為乳汁分泌不足，新生兒每日小便小于6次為乳汁分泌不足，有乳汁分泌后嬰兒有效吸吮5min以上為母乳喂養一次。(3)活動情況[1]:以產婦術后24h內能主動配合翻身、飲食、哺乳及咳嗽為活動良好;不能配合或勉強配合、表情痛苦者為差。(4)術后胃腸功能恢復情況:以術后第一次肛管排氣時間(小時)計算。滿意度調查:在產婦術后2d進行，調查項目包括:服務態度、術后健康知識宣教、術后康復鍛煉的指導是否滿意。

1.5統計學處理

組間差異顯著性采用χ2和t檢驗。

2結果

2.1兩組產婦及新生兒基本情況

兩組產婦及新生兒基本情況包括產婦年齡、孕周、身高、體重和新生兒性別、體重、身長等均相近，所有新生兒1～5min Apgar評分為8～10分。

2.2術后鎮痛效果

實驗組有效率為100.0%，對照組有效率為65.4%，兩組比較差異有顯著性(P<0.01)。見表1。

2.3兩組泌乳始動時間比較

實驗組術后泌乳始動時間短于對照組，24h哺乳時間多于對照組，差異有顯著性(P<0.05)，兩組術后3d泌乳情況比較見表2。

2.4兩組術后24h內活動時間比較

見表3。

2.5兩組肛門排氣時間比較

見表4。

3討論

舒芬太尼和哌替啶都屬人工合成的阿片受體激動劑，兩藥的鎮痛效價分別為嗎啡的500～1000倍和1/10。哌替啶有奎尼丁樣作用，對心肌有直接抑制作用，可因外周血管擴張和組胺釋放而引起血壓下降，其阿托品樣作用可使心率增加，肌內注射哌替啶，鎮痛時間短，且用藥導致過度鎮靜鎮痛妨礙哺乳。舒芬太尼起效快，不抑制心肌收縮力，無組胺釋放，對心血管系統功能穩定，對新生兒不會造成明顯影響。托烷司瓊對嘔吐有治療作用。

剖宮產術后常伴有切口疼痛及宮縮疼痛，術后疼痛刺激可引起產婦交感神經興奮，體內一些內源性遞質和活性物質的釋放，如兒茶酚胺、醛固酮、皮質醇等，對心血管和呼吸系統都有一定的負面影響。內源性兒茶酚胺的釋放使外周神經感受末梢更為敏感，使患者處于一種疼痛的不良循環狀態之中[1]。文獻報道:開腹手術患者使用傳統鎮痛方法僅有50%左右的患者術后疼痛得到的有效緩解[2]。術后疼痛會引起產婦主觀不適，影響術后的早期活動，并且疼痛還會引起糖、脂肪、蛋白質分解代謝增加，增加了機體的消耗。疼痛刺激使產婦出現失眠、焦慮，尤以術后24h為甚，嚴重影響了產婦的情緒和休息，延緩了術后的康復過程[3]。使用硬膜外鎮痛止痛，可以消除產婦的疼痛及焦慮，使產婦得到充分的睡眠和休息，同時避免了因疼痛呻吟吸入大量空氣而導致腹脹不適;切口疼痛的減輕，使病人能及時翻身，促進了腸蠕動，使肛門排氣時間明顯提早，腸胃功能早日恢復，促進營養物質消化吸收。

產婦因切口疼痛不愿給嬰兒喂奶，特別是早吸吮工作更加困難，從而延緩了建立生乳反射和射乳反射，使乳汁分泌不足。如果反復過多使用杜冷丁等止痛則副反應多，易成癮，且抑制腸蠕動，影響消化吸收等功能，不利于乳汁的產生[4]。使用硬膜外鎮痛的產婦由于切口疼痛的減輕，產婦得以充分休息、心情愉悅，抑制交感神經興奮和兒茶酚胺的釋放引起的泌乳量下降，同時疼痛減輕使產婦能較好地配合喂奶，給新生兒哺乳次數增加。早期的乳頭刺激增加了乳汁的分泌。

產婦因傷口疼痛、嬰兒的哭吵(嬰兒得不到充足的母乳)影響產婦情緒，使得她們對自己缺乏信心。使用硬膜外鎮痛的產婦由于切口疼痛的減輕，產婦情緒穩定，容易接受醫務人員的指導，樂于與醫務人員交流，及時獲得健康知識，積極主動配合治療，形成良好的醫患關系，病人滿意率增高。硬膜外鎮痛止痛利于病人的術后康復，同時也減輕了醫護人員的工作量。

4護理

4.1心理護理

術前耐心對產婦及家屬詳細解釋麻醉方法、鎮痛優點和手術效果，加強心理護理，使產婦消除焦慮、恐懼心理確保產婦能安全、正確地使用鎮痛泵。

4.2鎮痛泵的護理

術后應固定好鎮痛泵及其導管，重點觀察鎮痛的銜接部位及硬膜外穿刺點的無菌保護，仔細檢查管道是否通暢、硬膜外穿刺局部的狀況、有無管道脫落等。把鎮痛泵夾在產婦服上，防止管道滑脫或扭曲，出現故障或問題時盡快找出原因排除故障，同時做好術后的健康宣教，說明保護導管的重要性，以取得產婦及家屬的配合。指導病人翻身或下床活動時動作輕柔，防止導管脫落或皮膚壓傷。

4.3病情觀察

術畢回房后使用鎮痛泵過程，要嚴密監測患者生命體征和病情變化，特別是術后12h內，護士應密切觀察產婦呼吸頻率、深度的變化，行心電監測及血氧飽和度測定，有無鎮痛藥物的不良反應，有異常情況及時報告醫師進行處理。評估疼痛改善情況，術后2～72h密切觀察評估產婦疼痛情況，用藥過程如病人疼痛明顯，應通知麻醉師處理并加強巡視。術后6h內注意宮底高度，每30min按壓1次子宮，6～12h內每小時按壓1次，12～24h每2小時按壓1次，每次按壓要做到有效、到位。觀察子宮收縮強度和陰道流血量、顏色、有無血塊等，如遇出血多或子宮收縮不良者及時報告醫師，給予處理

4.4健康宣教

因術后產婦不必受疼痛的困擾，情緒穩定、心情愉快、樂于與護士交流，護士首先應祝賀產婦及家屬，創造一種喜慶的氣氛，并及時對產婦及家屬進行母乳喂養好處及重要性的宣教，促進乳汁早分泌，保證母乳喂養。同時宣教術后早期活動的優點，鼓勵產婦術后6h自行翻身、哺乳，24h下床活動，早活動可促進惡露排出，并促進子宮復舊和腹壁盆腔肌肉張力的恢復，有利于傷口的愈合，還可促進胃腸蠕動避免排尿和排便困難，避免或減少靜脈栓塞的發生率[5]。選擇合適的宣教時間、地點，研究顯示45%的人選擇術前宣教，41.2%的病人選擇術前和回病房后均進行宣教[6]。多個時間點的強化宣教能使病人加深和鞏固記憶，從而正確、有效地配合。

總之，剖宮產術后留置硬膜外導管并連接鎮痛泵進行持續鎮痛使產婦較輕松地度過術后疼痛階段，消除疼痛及焦慮，使產婦得到充分的睡眠和休息，同時可使產婦早期活動增加，促進腸蠕動功能的恢復和母乳喂養。早進食、早泌乳、早哺乳、早康復。

[參考文獻]

[1] 李仲廉. 疼痛治療學[M]. 天津:天津科學技術出版社，1997:330-341.

[2] 姚剛，吳新民，應舜偉. 舒芬太尼復合羅哌卡因用于術后硬膜外患者自控鎮痛[J]. 中國疼痛醫學雜志，2005，11(3):1571.

[3] 徐紅. 硬外麻醉自控鎮痛對剖宮產產婦泌乳功能的影響[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2000，16(1):44.

[4] 周建蓉. 病人自控硬膜外鎮痛(PCA)用于剖宮產術后對母乳喂養工作的觀察與護理[J]. 黑龍江護理雜志，2000，6(12):78.

[5] 任瑞芳. 剖宮產術后護理體會[J]. 基層醫學論壇，2009，13(8):732.

[6] 田維琴. 術后患者使用自控鎮痛泵過程中存在問題的調查分析[J]. 中華護理雜志，2007，12(6):563.

(收稿日期:2010-02-24)