呼吸機相關性肺炎的預防與管理

[摘要] 隨著診療監護技術的發展，機械通氣的臨床應用逐漸增多。在危重患者搶救成功率不斷提高的同時，機械通氣所帶來的并發癥對醫護工作者是一大挑戰，尤其是呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生越來越受到關注，控制和減少VAP的高發率、高死亡率，重點在于加強預防。采取有效措施預防VAP的發生，對于降低病死率、減少住院時間和醫療費用，節約醫療資源具有重要意義，其中護理干預在預防VAP的發生起著舉足輕重的作用。

[關鍵詞] VAP;護理干預;預防

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)12-12-02

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭病人，在氣管插管和機械通氣治療48h或原有肺部感染用呼吸機48h后發生新的病情變化，并經病原學證實，或在人工氣道拔管48h以內發生的肺部感染[1]。VAP是ICU病人最常見的并發癥，國內有醫院調查，VAP發生率為43.1%[2]，死亡率很高約24%～76%[3]。現就近年來VAP的相關因素和護理進展做一綜述，旨在尋找有效的、實用的措施來預防、干預VAP的發生。

1 發生VAP的高危因素

1.1 與環境相關的因素

VAP病原菌的來源包括醫療裝置和環境，如空氣、水、飛沫、排泄物和ICU 病人等。細菌的交叉傳播常見于病人與工作人員或與其他病人之間。

1.2與宿主相關的因素

(1)病人某些基礎疾病，如慢性肺部疾病、神經外科疾病、呼吸窘迫綜合征等;(2)誤吸高危因素，包括手術麻醉、重置氣管插管和腸內營養的病人;(3)年齡≥60歲的老年病人。

1.3與藥物治療相關的因素

(1)抗生素的應用是引起口咽部菌群失調及病原菌在口咽部定植增加的主要原因，廣譜或超廣譜抗生素的應用使多重耐藥菌產生增殖，給VAP 的治療帶來困難;(2)免疫抑制治療或長期類固醇激素的應用使機體免疫防御功能嚴重受損;(3)防治應激性潰瘍藥物的應用，如使用H-受體拮抗劑或抗酸劑后胃液的pH值≥4，病原菌在胃內大量繁殖。當胃內容物反流，即便是微小的誤吸進入下呼吸道都可引起感染。

1.4與氣管插管機械通氣相關的因素

(1)氣管插管和氣管切開直接破壞了人體正常的呼吸道防御功能，上呼吸道與外界直接相通，口咽部病原菌的吸入或氣管套管周圍含有細菌的分泌物的漏出，特別是聲門下與氣管導管氣囊間隙中污染積液的誤吸，是細菌進入下呼吸道的主要途徑。(2)氣管插管導致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困難會導致鼻竇炎的發生。鼻竇感染分泌物誤吸到下呼吸道可引起VAP。(3)呼吸機管路中冷凝水的污染會導致VAP 的發生，而且是傳播院內病原體的細菌存儲庫。(4)氣管導管表面感染的細菌生物膜，引起遠端氣道栓子的形成、移位、堆積或脫落，可導致VAP反復發生。

2VAP的預防與護理

2.1環境管理

采用屏障式護理預防措施，保持室內空氣清潔，最好用空氣交換器來更換病室內的空氣，并按時紫外線消毒(可每日兩次)，對病房內的物品如病床、床頭柜、呼吸機外殼及其他器械每日2次用1︰500氯消凈擦拭，地面每日3次。減少人員的流動，減少患者外出檢查的機會，出入人員換鞋、更衣、帶口罩、洗手，減少探視及探視人員，使人員物品及室內空氣基本保持單向流動。做好排泄物的處理。將室內空氣相對濕度保持在60%～70%，相對溫度22～24℃。加強醫護人員感染控制的教育，加強對空氣、水、飛沫、排泄物、病友交叉等消毒隔離質控管理，加強空氣檢測及物品檢測管理。定期每周1～2次檢查空氣、濕化器、霧化器、液化水、呼吸機管道、冷凝水及醫護人員雙手的細菌污染情況及空氣細菌檢測。按病種或感染的細菌定性給予相對隔離，免疫抑制者應嚴密隔離單間治療。

2.2呼吸機的管理

一套呼吸機應一人應用。撤機后行徹底消毒。消毒呼吸機外殼，呼吸機管道48～72h更換消毒[4](包括所有送氣回路及測壓系統管路以及濕化氣罐，霧化吸入器管道應專人使用。24h更換消毒(1︰600氯消凈消毒液浸泡30～60min后，流水沖洗后晾干備用)，呼吸機環路是細菌定植的重要部位;一般7d更換一次，最好使用一次性管道，呼吸道或接水瓶中的冷凝水中細菌培養陽性率高達86.7%，其中84.6%在呼吸機管道中，故要做好冷凝水的管理。集水瓶應放在環路的最底部。氣道管路中的冷凝水定時傾倒，勿倒流回霧化濕化瓶中，如果在回路中使用加熱導絲，可以減少冷凝水的生成。濕化器專人專用，蒸餾水每天更換，終末消毒滅菌，定期更換空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等，定期對管道進行監測。因此，加強呼吸環路的消毒管理可降低VAP的發生率[5]。

2.3氣道管理

(1)盡量縮短機械通氣的時間，做到早脫機早拔管，護理應仔細評估病人的自主呼吸、意識狀態、咳痰能力等情況，從而避免或減少再次插管的幾率。拔管前應先吸除導管內外的分泌物，包括口腔和鼻腔，氣囊上方的分泌物。拔管后密切觀察病情，一般禁食12～24h，將胃管留管12～24h，并指導患者發聲和進食，注意自己會厭、喉痙攣等并發癥。(2)氣囊的壓力保持在20～25mmHg為宜，可通過POITEX套囊壓力測定。3～4h放氣囊一次，持續3～5min。(3)密閉式吸痰管優于開放式一次性吸痰管，封閉式吸痰能夠有效地避免交叉感染，預防吸痰引起的低氧血癥。(4)經鼻插管VAP的發生率高，當必須經鼻插管時應≤8h或早期氣管切開。(5)口鼻腔的氣管內分泌物應分開吸引，先吸口咽部分泌物，以減少經氣管旁側流入肺;切斷外感染源。持續聲門下吸引(張希淵等發現如行有效的聲門下吸引，VAP的發生率顯著低于常規吸引)。(6)選擇合適的吸痰管，當采用一次性吸痰管時，插入深度小于人工氣道長度，吸痰管的外徑不大于氣管內導管內徑的1/2;成人以10～12號為益，長度為40～50cm。(7)正確有效的氣管內吸痰，正確判斷吸痰時機，采用非定時性吸痰技術，拍背吸痰，吸引負壓使用范圍10.6～16kPa(80～120mmHg)嚴格執行無菌操作，每次吸痰時間不應大于15s。吸痰后高濃度吸氧1～5min，直至心率血壓或SAO2恢復到吸氧前水平，痰量過多時必要時間隔3min以上再吸，分泌物粘稠者吸痰前注入3～5mL生理鹽水后再吸，若導管套囊須放氣應先行氣囊的以外口部分泌物吸引后，換吸痰管再放氣囊后的同時，吸引氣囊內的分泌物，預防吸痰的并發癥。(8)加強呼吸道濕化。一般采用蒸汽加濕濕化，使氣道口氣體的溫度維持在35～75℃，可防止病原菌在溫化器中定植和生長，濕化器中的水溫應保持在50℃左右，可通過觸摸呼吸機管道檢測溫化氣體的溫度，溫化器中的液體只能用無菌蒸餾水，不能用生理鹽水或加入藥物，以防形成沉淀;濕化罐內水要恰當，尤其要防止水蒸干。氣管內直接滴注生理鹽水或蒸餾水，間斷注入法，一般每隔20～60分/次，每次為3～5mL，持續滴入法中滴速為4～6滴/min，每日溫化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整，一般200～400mL，以分泌物稀薄痰液容易吸出為目標。同時注意保持環境的適宜的溫濕度，以充分發揮呼吸道的自然防御功能。

2.4病人管理

重視病人的護理可使VAP的發生率平均降低40%以上，且費用低易實施。(1)體位根據患者的病情盡可能采用半臥位(30～45°)，休克病人中凹臥位(抬高頭胸部約20°，抬高下肢約30°)，頭偏向一側。(2)定時翻身，叩背，按摩，每1～2小時1次，叩打應由下向上從外向內重點扣擊需要引流的部位，每次5min，床墊及床單要平整干燥，四肢主動或被動運動。(3)口腔護理。牙菌斑和咽部上皮細胞黏附的病原菌易進入下呼吸道，故要每日2次為病人用軟毛牙刷刷牙，如無法為病人刷牙，應每4小時用海綿棒常規擦拭1次。可用0.5%的碘伏治療口腔黏膜損傷;過氧化氫可抑制金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，大腸埃希氏菌的生長。20%的碳酸氫鈉可保持口腔堿性環境抑制細菌生長[6]。生理鹽水能促進黏膜損傷的愈合，根據情況選擇適宜的措施。(4)病人衛生，勤更換衣服及被服，洗手，剪指甲，注意多種插入性操作的管理。(5)營養。保持充足的營養，以加強抵抗力。每日攝入的總能量保持在1500～2500kCal。腸內營養優于腸外營養，最好將胃管直接插入幽門下進行腸內營養，以減少內容物反流。(6)加強機體免疫防御功能，積極維持內環境的平衡、合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物。對建人工氣道患者，創造條件盡早拔除插管的同時，合理使用免疫調節疫調節劑可能有助于減少VAP的發生。(7)避免胃過度擴張。胃過度擴張有助于胃腸道內細菌的反流，而避免胃過度擴張可減少VAP的發生，近來避免胃過度擴張的方法包括減少抗膽堿能藥物和鎮靜劑的使用，胃內營養后監測胃內殘留物容量，使用胃腸動力藥和小號胃管小量持續喂養及直接將營養物輸注入小腸等。最近對傳統胃內給食和小腸內給食進行比較的研究發現，小腸內給食可減少胃食管反流。(8)適當抬高床頭。研究表明，水平仰臥位且長時間保持此臥位是胃食管反流吸入的高危因素，而45°半臥位可有效避免[7]。Collard等[8]研究表明半臥位是預防VAP的有效措施。(9)控制血糖濃度。血糖濃度與呼吸機相關性肺炎密切相關，血糖濃度高于正常值者，其下呼吸道感染發生率63.6%，明顯高于血糖濃度正常者(32.5%)。血糖濃度高于正常值者其下呼吸道黏膜的分泌物有利于細菌的生長繁殖，因此，機械通氣患者控制血糖水平有一定意義。

2.5醫務人員的管理

(1)加強醫護人員的教育和感染監測，提高醫護人員對VAP感染危重性的認識，讓他們熟知預防技術及護理對策。對使用呼吸機的患者進行感染控制。應定期做醫生、護士手的細菌培養監測。(2)醫護在檢查每個患者和執行每項操作前均應洗手，穿隔離衣，帶手套，在接觸不同病人前后應使用含乙醇成分的溶液洗手或更換手套;進出ICU時更換鞋及隔離衣。(3)熟悉呼吸機的特點和性能，觀察呼吸機的工作狀態，密切觀察病情做好評估工作。由于插管和再插管會增加VAP的危險，在給病人做脫機試驗時，護士應仔細評估病人的自主呼吸、咳痰能力等，從而避免或減少再次插管的幾率。(4)掌握各種藥物的作用及副作用，如使用H-R拮抗劑或抗酸劑后胃液PH≥4使病原菌在胃內大量繁殖，當胃內容物反流誤吸引起下呼吸道感染等，每班護士都應做好病人的評估及相應的措施，以減少不利影響。(5)積極有效地做好護理工作，注意醫療慎獨行為，嚴格按操作程序操作。對意識清醒的病人做好心理護理。

總之，護理的重點應從患者的利益出發，針對患者接受機械通氣治療方式的不同，做好相應的身心護理，實施全方位的護理措施，使VAP的發生率降低到最低點。

[參考文獻]

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(收稿日期:2010-01-21)