MELD-Na聯合公式評估肝硬化失代償期患者短期預后的價值

[摘要] 目的 評價血清鈉與終末期肝病模型的聯合公式(MELD-Na)在評估肝硬化失代償期患者短期預后方面的能力。方法114例各種病因的肝硬化失代償患者，分別計算每位患者的MELD-Na評分，同時計算其Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分，并隨訪3個月的生存率。并以受試者工作曲線(ROC)下面積衡量MELD-Na、CTP評分預測患者預后的能力。結果MELD-Na在判斷患者3個月生存時間的ROC曲線的AUC大于0.8，且大于CTP相應的AUC。結論 MELD-Na評分能很好地預測肝硬化患者的短期預后，其評估價值要強于CTP評分，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肝硬化;MELD-Na;評估預后;ROC曲線

[中圖分類號] R575.2[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-34-02

Predictive Value of MELD-Na Scoring System for Decompensated Hepatic Cirrhosis

WANG YuanyuanZOU BingDU Yiping

Department of Gastroenterology，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

[Abstract] Objective To evaluate the value of MELD-Na scoring system for decompensated hepatic cirrhosis. Methods The data from 114 cases of liver cirrhosis were retrospectively analyzed. The cases were divided into the survival group and the death group.MELD-Na and CTP were calculated. The values of MELD-Na scoring system and CTP scoring system were evaluated by using receiver operating characteristic(Roc) curves. Results The area under curve(AUC)value generated by the ROC curves for MELD-Na score was higher(AUC=0.975) than that of CTP score(AUC=0.851). Conclusion CTP scoring system and MELD-Na scoring system can predict the prognosis of decompensated hepatic cirrhosis，in which the MELD-Na scoring system is the best.

[Key words] Hepatic cirrhosis;MELD-Na;Prognosis;ROC curve

肝硬化在我國是消化系統常見病，其中失代償期患者死亡率較高。如何判斷肝硬化失代償期患者的預后，是消化內科醫師極為關注的問題。以往長期使用的是Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分，但近年來血清鈉與終末期肝病模型的聯合公式(MELD-Na)作為新的評分體系應用逐漸增多[1]。本研究旨在探討MELD-Na對評估失代償肝硬化患者短期預后的價值，并與CTP評分比較。

1資料與方法

1.1研究對象

對2006年1月～2010年1月曾在北京大學深圳醫院消化內科住院治療的114例具有完整住院資料和隨訪結果的肝硬化失代償期患者進行回顧性分析，所有患者均符合《內科學》第6版肝硬化診斷標準。合并肝癌者、伴明顯心肺功能不全者、既往有器質性腎病或入院后腎穿刺活檢病理證實合并腎臟器質性疾病者、有血容量快速大量減少所致腎前性氮質血癥者、伴其他惡性腫瘤者、HIV感染者均為排除對象。其中男84例(73.7%)，女30例(26.3%);年齡(58.41±9.58)歲。114例患者肝硬化病因分別為乙型肝炎87例，丙型肝炎8例，酒精性肝硬化6例，原發性膽汁性肝硬化5例，其他病因8例。隨訪期內共有22例(19.3%)患者死亡。

1.2方法

根據入院時的肌酐、總膽紅素、凝血酶原時間的國際標準化比值(INR)以及肝硬化病因來計算MELD-Na評分，計算公式:MELD積分[2]=3.8×loge[血清膽紅素(mg·dI)]+11.2×loge(INR)+9.6×loge[血清肌酐(mg·dL)]+6.4×(病因:膽汁淤積或酒精性為0，其他為1)。MELD-Na的計算公式[3]:MELD-Na=MELD+1.59×(135-Na)。公式規定血清Na+水平>135mmol/L者按135mmol/L計算，若<120mmol/L者按120mmol/L計算，若135mmol/L>血清Na+水平>120mmol/L者按具體數值計算。而Child—Pugh分級參照《實用內科學》第10版[4]。同時計算CTP評分，并隨訪3個月，比較生存組和死亡組的MELD-Na評分、CTP評分。

1.3統計方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，應用t檢驗。計數資料的比較采用卡方檢驗。兩種評分方法區別死亡與存活能力的評價用受試者工作曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)來衡量，受試者工作特征曲線(ROC曲線)常用于二分類判別效果的評價，其曲線下面積(AUC)越大，診斷的準確性越高。當一個判斷指標的AUC大于0.8時，可以認為它是一個非常好的判斷標準。而兩個AUC的比較采用正態性的z檢驗，P<0.05被認為差異具有統計學意義。

2結果

2.1分組比較

將114例患者根據其MELD-Na值分成下列5組:MELD-Na值<10、10≤MELD-Na值<20、20≤MELD-Na值<30、30≤MELD-Na值<40以及MELD-Na值≥40組，各組患者3個月內死亡人數和死亡率見表1。隨著評分的增加，患者的病死率逐漸升高。MELD分值死亡組平均(32.16土10.49)分，出院組平均(8.85±5.32)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2CTP分級

A級病死率為5.35%，B級為18.52%，C級為45.16%。隨著CTP評分的增加，患者的病死率逐漸升高。CTP分值死亡組平均(10.59±2.95)分，出院組平均(6.52±2.88分)，生存組和死亡組的CTP比較見表2，死亡組的CTP評分高于生存組，兩組有統計學差異(P<0.01)。

2.3分析

從上述統計分析中可以看出，當MELD-Na評分大于30分時，它們對肝硬化失代償患者短期預后有較好的預測性，其病死率達到80%以上。而CTP評分預測準確性較低，CTP評分大于10分預測準確性只有45.16%。對死亡與存活能力的評價繪制ROC曲線(圖1)，并分別計算MELD-Na評分和CTP評分對于3個月預后評估的ROC曲線下面積，MELD-Na評分為0.975，而CTP評分為0.851(表3)。兩組比較差異有統計學意義，z=|■[5](z=3.2，P<0.05)，提示MELD-Na評分在3個月對生存預后判斷的分辨度上優于CTP評分。

3討論

判斷肝硬化患者的預后，臨床上長期延用Child-Turcotte- Pugh(CTP)評分系統。但CTP評分系統已逐漸暴露出它的局限性，如①它在評分系統中應用了主觀性比較強的腹水及肝性腦病指標;②凝血酶原時間及白蛋白在不同地區甚至同一地區的不同實驗室之間由于檢測方法和試劑的不同，其測定值差別較大。而MELD-Na評分是一個比較客觀的評分系統，它以血鈉、血清膽紅素、肌酐、INR 4個客觀指標為依據，能更客觀地評估肝硬化失代償患者的病情嚴重程度及預后。

本研究顯示，隨著MELD-Na值的逐漸增大，肝硬化患者的死亡率明顯增加。MELD-Na值小于10、10～20、20～30、30～40及大于40的患者，其3個月生存率有明顯差別，隨著其數值增加而逐漸降低。尤其是當MELD-Na評分大于30分時，它們對肝硬化失代償患者預后有較好的預測性。MELD-Na可以較好地區分不同預后的患者，而CTP評分預測準確性較低。

本研究的結果顯示MELD-Na評分和CTP評分均可有效地評估肝硬化失代償期患者短期預后，但MELD-Na評分在評估短期預后方面優于應用CTP評分。

[參考文獻]

[1] BigginsISW， Rodriguez HJ， BacchethP， et a1. Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transplantation[J]. Hepatology，2005， 41(1):32-39.

[2] FreemanJR，WiesnerRH，HarperA，et a1. The new liver a1location system: moving toward evidence-based transplantation policy[J]. Liver Transplant，2002，8(9):851-858.

[3] BigginsSW， KimWR， TerraultNA，et al. Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD[J]. Gastroenter ology，2006，130(6):1652-1660.

[4] 夏德全，王吉耀. 實用內科學[M]. 第10版. 北京:人民衛生出版社，1997:1673-l689.

[5] 胡明珠，李康. 兩種臨床診斷方法效果的ROC曲線比較[J]. 數理醫藥學雜志，2005，18(4):293-295.

(收稿日期:2010-02-22)