TLIF椎弓根螺釘內固定治療Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫癥

[摘要] 目的 探討經椎間孔椎間融合(TLIF)并椎弓根螺釘內固定治療Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫的臨床療效。方法 采用經椎間孔椎間融合(TLIF)并椎弓根螺釘內固定治療Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫23例。結果 術后JOA改善率平均78%，所有病例的腰椎滑脫均得到完全或近解剖復位，無腦積液漏、無椎間隙感染，所有椎間骨性融合良好，術后1例出現對側神經根癥狀，保守治療1周后恢復。結論 經椎間孔椎間融合(TLIF)并椎弓根螺釘內固定是治療Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫安全、有效的方法。

[關鍵詞] TLIF;椎弓根螺釘內固定;Ⅰ～Ⅱ度;腰椎滑脫癥

[中圖分類號] R681.53 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-28-02

腰椎椎體滑脫癥的治療手術可選擇方法較多，融合是常用的手術手段，椎間融合術按照手術入路分為前路椎間融合術(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和經椎間孔椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。TLIF是目前國內外治療腰椎滑脫癥新方法之一，作者自2004年5月～2008年4月應用TLIF合并椎弓根螺釘植骨內固定術治療Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫癥23 例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男9例，女14例。年齡29～61歲，平均41歲。病程4～24個月，平均6個月。23例均以下腰痛和無力感，久站或久坐后腰痛加重為主要癥狀，其中7例有下肢放射痛和相應的體征。影像學檢查包括腰椎正側位、雙斜位、屈伸動力位X線平片，CT、MRI檢查。按Meyerding腰椎滑脫分類[1]:Ⅰ度16例，Ⅱ度7例，均為單節段滑脫。滑脫節段:L4～5 14例，L5～S1 9例。19例伴峽部延長或斷裂，其中12例合并滑脫椎與下位椎之間的腰椎間盤突出。所有病例均經過正規保守治療3個月以上癥狀未得緩解。

1.2 手術操作

全麻滿意后，病人取俯臥位，常規消毒無菌手術巾，取后正中切口，切口長短取決于融合節段。逐層切開，保留棘上及棘間韌帶，椎板下剝離單側椎旁肌至橫突。在病變間隙上下椎體置入椎弓根螺釘，切除上位椎體下關節突和下位椎體上關節突，清除其下方的黃韌帶，注意經椎弓根下緣穿出相應的神經根。止血后辨別外側1/3的椎間盤、硬膜囊和神經根，直視下椎間盤摘除，清除上下終板。在椎弓根螺釘之間安裝連桿，適當撐開椎間隙，選取合適的椎間融合器，并于髂后上嵴取自體松質骨。融合器充填松質骨并置入椎間隙，“C”臂X線機透視顯示椎間融合器位置良好后，將椎弓根螺釘之間加壓固定。同時進行橫突間植骨后路融合補充，實現360°融合。術后常規引流24～72h，應用抗生素3～7d，所有患者術后6周內佩戴支具，避免腰部的彎曲和扭轉活動。

1.3療效評估

采用日本骨科學會改良下腰痛評分標準(JOA)對患者手術前、后疼痛程度進行評分，其隨訪結果以改善率表示，計算方法:改善率=[(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)]×100%，改善率分級(優:≥75%;良:50%～74%;一般:25%～49%;差:≤24%)。

2 結果

術后無馬尾神經損傷，無腦積液漏、無椎間隙感染，切口均一期愈合。本組病例均獲隨訪，隨訪9～2個月，平均15個月，所有病例的腰椎滑脫均得到完全或近解剖復位，無椎弓根釘松動、失效或斷裂，椎間高度無丟失，滑脫椎復位后無再移位，無假關節形成。JOA改善率(優:18例;良:4例，一般:1例)平均為78%，所有病例椎間骨性融合。1例發生對側神經根癥狀，對癥營養神經治療1周好轉。

3討論

相對于PLIF 和ALIF 技術，TLIF 技術出現較晚，TLIF 是在后路腰椎椎體間融合術(PLIF)基礎上發展起來的一種用于腰椎體間融合術的新方法。上世紀80 年代初，Bhme、Rojas[2]和Harms、Rolinger[3]提出該融合技術，逐漸應用于臨床治療，本世紀初發展迅猛。TLIF由后路實行單側關節突關節切除，保留對側椎旁肌附著，不顯露神經根以及硬膜等椎管內結構，使其接近于生理環境，大大降低了神經副損傷風險，同時重建了前柱的支撐和穩定，結合后路椎弓根螺釘固定融合技術，可以Ⅰ期達到360°融合效果。

TLIF技術主要適用于腰椎退變性疾病引起的，病變僅局限于1～2個節段的慢性下腰痛，保守治療3～6個月效果欠佳的患者，也就是指脊柱前柱支撐不足造成的慢性力學性下腰痛。目前公認TLIF的適應證:各種原因引起的腰椎不穩、腰椎滑脫(Ⅰ～Ⅱ度)、椎間盤源性下腰痛、多次復發的椎間盤突出癥(≥3節段)、退行性側彎、椎間假關節形成、椎板減壓術后后凸畸形等[4，5]。TLIF結合后路的內固定技術可以有效地提高融合率，重建相應節段的正常解剖曲度，恢復腰椎整體的生理曲度。術中通過椎間盤切除后椎間融合器的支撐，以維持椎間隙的高度或恢復椎間孔的高度，從而解決椎間孔的狹窄。這種高度的恢復可以間接地使由于椎間隙高度的丟失而致折疊的黃韌帶和被壓縮的纖維環恢復其形態，明顯地改善中央椎管的狹窄[6，7]。本組23例病人在接受TLIF治療后，腰椎的正常排序和三維平衡得到恢復，滑脫椎體與下位椎體得到骨性融合，椎間隙高度和腰椎前凸也有效地得到恢復，術后功能恢復良好，臨床癥狀顯著改善。此外本組無一例病人發生硬膜囊撕裂，也無下腰椎失敗綜合征發生，充分說明此術式是安全有效的。TLIF與椎弓根釘的聯合應用有助于椎間隙高度，尤其是椎間隙后緣高度的恢復，因椎間孔高度小于15mm或椎間隙后緣高度小于4mm時，易發生神經根壓迫而導致手術失敗[8]。本組病例術后椎間高度無丟失。術后1例病人出現對側神經根癥狀，小腿前外側及足背痛覺略減退，運動、反射、括約肌功能正常。給予對癥營養神經治療后，1周后癥狀完全消失。筆者分析原因可能是:椎弓根螺釘提拉復位及撐開過程中所致的生理曲度變化，使未減壓一側神經根走行路徑改變;或者神經根一過性牽拉;不除外椎間盤切除過程中殘留部分過多，當植入弧形椎間融合器后，將對側殘余間盤組織推向纖維環周圍，形成機械性壓迫可能。

下腰椎不穩因素中椎間盤組織致痛性起到舉足輕重的作用，椎體間的微動直接刺激椎間盤組織產生局部致痛性生化物質，刺激周圍分布的神經產生疼痛，TLIF椎間融合技術有效地消除了椎間的微動，減少下腰痛的致痛物質的釋放，達到改善疼痛的治療目的[9]。TLIF手術操作位置在出孔神經根的下方、下位神經根上方，硬膜囊外側，此技術對神經根和硬膜囊的牽拉極小，大大降低神經根損傷、神經根周圍瘢痕形成、硬膜囊撕破的可能性。TLIF手術完全是通過腰椎后路實現脊椎360°融合，手術避免了脊柱前路暴露造成的損傷及其相關的并發癥。對于退行性腰椎滑脫通過單側椎間孔進行椎體間植骨融合，有效地保存脊柱后側韌帶復合結構完整性，保留椎旁小肌群的附著點，維持身體姿態，有利于腰背肌的功能恢復，增加脊柱生物力學的穩定性[10]。

本組病例應用TLIF聯合椎弓根螺釘內固定術優點有:(1)從單側進入椎管而達到雙側椎體間270°～360°融合;(2)良好保留周圍組織;(3)遠外側入路，神經牽拉、損傷少，術后神經周圍瘢痕少;(4)縮短了手術時間、術中出血量減少，神經暴露于外的時間短;(5)有利于恢復椎間隙高度，同時恢復椎間孔高度;(6)有效地恢復腰椎生理彎曲;(7)聯合內固定應用，融合率高。

綜上所述，TLIF聯合椎弓根內固定植骨融合術是治療Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫癥安全、有效的方法。本組病例近期療效均滿意，但不除外數量有限，仍需進一步深入探討，以觀察其遠期療效。

[參考文獻]

[1] Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，et al. Long-term outcomes os standard discectomy for lumbar disc herniation:a follow-up study of more than 10 years[J]. Spine，2001，26(6):652-657.

[2] Blume HG，Rojas CH.Unilateral lumbar interbody fusion(posterior approach)utilizing dowel graft[J]. Neurol Orthop Surg，1981，2:171-175.

[3] Harms J，Rolinger H. Die operative Behandlung der Spondylolisthese durch dorsale Aufrichtung und ventrale Verblockung[J]. Z OrthopIbre Grenzgeb，1982，120:342-347.

[4] Stanley SK，Barker JR，Jamrich ER，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion: evolution and application[J]. Contemporary Spine Surgery，2005，6:1-6.

[5] Lowe TG，Tahernia AD，O’Brien MF，et al. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion(TLIF):indications，technique，and 2-year results[J]. J Spinal Disord，2002，15:31-38.

[6] Christopher P，Ames，Frank L，et al. Biomechanical comparision of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion performed at 1 and 2 levels[J]. Spine，2005，19:562-566.

[7] Annette Kettler，Werner Schmoelz，ErichKast.In vitro stabilizing effect of a transforaminal compared with two posterior lumbar interbody fusion cages[J]. Spine，2005，22:665-670.

[8] Hasegawa T，An HS，Haughton VM，et al. Lumbar foraminal stenosis:criticalheightsofthe intervertebral discs and foramina[J]. J Bone Joint Surg Am，1995，77(1):32-38.

[9] Salehi SA，Tawk R，Ganju A，et al. Transforaminal lumbar interbody fusion: surgical technique and results in 24 patients[J]. Neurosurgery，2004，54(2):368-374.

[10] Lowe TG，Tabernia AD，Obrien MF，et al. Unilateral transforaminal posterior lumabar interbody fusion:indication，technique，and 2-years results[J]. Spine Disord Tech，2000，15(1):31-38.

(收稿日期:2010-03-02)