31例胃腸道類癌的診治及預后分析

[摘要] 目的 探討胃腸道類癌的診斷、外科治療及預后。方法 回顧性分析我院2001年1月~2009年10月收治的31例胃腸道類癌患者臨床、病理及隨訪資料。結果 所有患者均手術治療并經病理證實，腫瘤病灶≤2cm與>2cm患者5年生存率相比差異有統計學意義(P<0.05);伴有淋巴結轉移患者與不伴有淋巴結轉移患者5年生存率相比差異有統計學意義(P<0.05)。結論 胃腸道類癌的治療以手術為主，腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結及遠處轉移與患者的預后重要相關。

[關鍵詞] 胃腸腫瘤;診斷;外科治療

[中圖分類號] R735.2;R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-135-03

Diagnosis and Treatment and Prognosis of Gastrointestinal Cancer

XIAO Yi

Department 5 of Surgery，Shaoyang City Center Hospital，Shaoyang 422000，China

[Abstract] Objective To explore the diagnosis，surgical treatment and prognosis of gastrointestinal cancer. Methods A retrospective analysis was made of the clinical and pathological and follow-up data of 31 cases of gastrointestinal cancer in our hospital from Jan. 2001 to Oct 2009. Results All cases received surgical treatment and pathology confirmed that the 5-year survival rate of those whose tumor lesions were ≤2cm or ≥2cm with more showed significant differences compared with the control group(P<0.05). There was a significant difference in the 5-year survival rate between those with lymph node metastasis and those without lymph node metastasis(P<0.05). Conclusion Gastrointestinal cancer is treated mainly by surgery and tumor size，invasive depth，lymph node and distant metastasis are closely correlated with its prognosis.

[Key words] Gastrointestinal cancer;Diagnosis;Surgical treatment

胃腸道類癌是一種特殊類型的惡性腫瘤，起源于腸黏膜隱窩深部的腸嗜銀細胞，在臨床上極為少見，發生率占胃腸道惡性腫瘤的0.4%～1.8%，占所有腫瘤的0.05%～0.2%[1]。胃腸道類癌可發生在胃腸道的任何部位，以闌尾最常見，其余依次為小腸、直腸、結腸和胃[2]。由于缺乏特異性的癥狀和體征，術前診斷較為困難，易造成誤診。現回顧性分析我院2001年1月～2009年10月治療的31例胃腸道類癌患者臨床、病理及隨訪資料，并結合復習相關文獻報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者31例，男21例、女10例，男女比例為2.1∶1。年齡30～79歲，平均年齡59歲。病程2d～2年，中位病程1個月。臨床表現主要為腹痛16例(51.6%)，急性腸梗阻3例(9.7%)，腹脹、消瘦、納差7例(22.6%)，嘔血和(或)黑便5例(16.1%)，腹瀉6例(19.4%)，貧血2例(6.5%)，腹部包塊、發熱2例(6.5%)。本組1例患者具有類癌綜合征，主要表現為發作性心悸、腹瀉以及面部潮紅。術前胃鏡和腸鏡檢查19例(61.3%)，其中1例胃竇部類癌和5例結直腸類癌活檢確診，其余均誤診為不同分化程度的腺癌，誤診率68.4%。9例闌尾類癌術前因誤診為急、慢性闌尾炎而行手術治療。腫瘤部位:胃類癌5例(16.1%)，胃低分化腺癌伴不典型類癌1例(3.2%)、闌尾類癌9例(29%);直腸類癌7例(22.6%)，直腸腺癌伴不典型類癌1例(3.2%)，降結腸類癌2例(6.5%)，升結腸類癌4例(12.9%)，小腸類癌2例(6.5%)。

1.2治療方法

(1)手術治療:根據類癌的原發部位、大小及轉移情況選擇手術方式。遠端胃切除術4例，近端胃切除2例，其中聯合肝局部切除1例;直腸類癌經肛門局部切除術5例，直腸前切除術2例，Mile's術1例;右半結腸切除術3例，右半結腸并右肝局部切除術1例，左半結腸切除術1例，并發急性腸梗阻行橫結腸造瘺術1例;小腸部分切除術2例，并左肝部分切除1例;單純闌尾切除術8例，1例闌尾類癌因腫塊大于2cm行右半結腸切除術。(2)其他方法:術后患者均行阿霉素、5-FU、絲裂霉素等化學治療，同時輔助應用生長抑素及其類似物治療和干擾素交替治療。

1.3病理特點

肉眼:腫瘤病灶大小0.5～8.5cm，中位病灶大小3.6cm，病灶≤2cm有13例患者。腫塊呈結節狀、息肉狀及潰瘍樣變，病變切面實性，呈灰黃色，均質狀，質地軟，界限清楚，無包膜。肝轉移單發結節2例，多發結節1例。

鏡下:全部病例均經病理證實，癌組織位于黏膜內或黏膜下者7例(22.6%)，漿膜層11例(35.5%)，肌層9例(29.0%)，周圍組織4例(12.9%);15例(48.4%)伴有淋巴結轉移。病灶≤2cm的患者均不伴有淋巴結轉移。

2結果

本組31例患者有29例獲得隨訪，失訪2例，隨訪時間6～96個月。生存時間從手術開始計算，根據Kaplan-Merier生存率計算，計數資料采用χ2檢驗，組間生存率比較采用Log-rank檢驗。本組患者5年生存率69%。腫瘤直徑在2cm以內、無肌層侵犯和淋巴結轉移者1、3、5年累計生存率為100%、100%、90.9%;腫瘤直徑超過2cm、侵犯肌層或有淋巴結轉移者1、3、5年累計生存率為77.8%、72.2%、55.6%;兩者比較P<0.05。其中腫瘤病灶≤2cm者5年生存率為92.3%，腫瘤病灶>2cm者5年生存率為50%，兩者比較P<0.05。伴有淋巴結轉移與不伴有淋巴結轉移患者5年生存率(分別為53.3%和85.7%)比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3討論

胃腸道類癌是一種神經內分泌腫瘤，以含有嗜銀或親銀的神經內分泌顆粒為特征，發生于胃腸道黏膜固有腺體中的嗜銀細胞，屬于神經嵴APUD細胞系統的APUD瘤。資料顯示胃腸道類癌發病率逐步升高，在類癌中比例達64.2%～90%，其病理形態與惡性相似，但其生物學行為類似于良性腫瘤。胃腸道類癌可發生在胃腸道的任何部位，其中以闌尾最常見，其余依次為小腸、直腸、結腸和胃，早期無特異性癥狀，造成患者診斷時間延遲2年[3]，其臨床表現與腫瘤發生部位密切相關，類癌位于胃者可出現上腹疼痛不適、飽脹納差、胃腸道出血癥狀，位于結腸可出現慢性腹痛、大便習慣形狀改變、血便等癥狀，闌尾類癌則表現為急慢性闌尾炎的癥狀，術前確診率低。內鏡檢查是診斷類癌的最重要手段，本資料顯示內鏡術前誤診率68.4%，因此對可疑病變應多處活檢，并加以嗜銀染色和免疫組化染色，是類癌診斷和鑒別診斷的重要手段。胃腸道類癌可表現為多原發病灶及多源性腫瘤[4]，本組資料顯示胃直腸類癌并低分化腺癌2例，小腸多發類癌并肝轉移1例，因此術前、術中應全面檢查以免遺漏其他病灶。

Illams和Sandler根據胚胎發生將類癌分為前腸類癌(胰、胃、十二指腸、上段空腸和由前腸分化的咽腔所衍生的呼吸道)、中腸類癌(下段空腸、回腸、闌尾和盲腸)、后腸類癌(結腸、直腸)。Modlin等[5]隨機抽取8305例的類癌分析統計，18.9%位于闌尾，15.4%位于盲腸，l1.4%位于直腸，8.8%位于小腸，本組資料與之類似。嗜銀細胞來源于前腸的類癌組織并分泌5-羥色胺，且比重只占到6%，后腸來源的類癌幾乎不會出現嗜銀細胞，使得患者血清5-羥色胺和24小時5-HIAA正常，來源中腸的類癌組織中嗜銀細胞比例占65%，且經常出現淋巴結與肝臟轉移，導致類癌綜合征的發生。

胃腸道類癌細胞不典型增生和核分裂相均不明顯，生物學行為與病理不一致，單純從細胞形態上難以判斷腫瘤的良、惡性。與類癌生物學行為相關的因素包括腫瘤的大小、發生部位、組織形態類型、分化程度、浸潤深度、轉移情況等[6]。因此臨床上常以腫塊大小、是否轉移及周圍組織浸潤程度作為判斷良、惡性的依據。研究認為，腫瘤大小與淋巴結轉移及遠處轉移密切相關，腫瘤直徑大于2cm的病例發生淋巴結及遠處轉移的概率顯著高于<2cm的腫瘤[7]。Mcdermott研究表明就診時未發現有淋巴結轉移的胃腸道類癌的5年生存率為94%，而發生淋巴結轉移時為43%。本組資料顯示，腫瘤病灶小于2cm均無淋巴結轉移，腫瘤病灶≥2cm、有淋巴結轉移、腫瘤突破肌層的患者預后較差，與上述觀點一致。胃腸道類癌最常轉移的部位是局部淋巴結和肝臟。Norton[8]報道肝臟轉移患者5年生存率低于20%。本組資料顯示3例肝轉移患者5年生存率為0%，提示有遠處轉移時預后極差，也可能與病例數較少有關。

手術是胃腸道類癌的首選治療手段。手術原則應根據原發腫瘤的大小、部位、浸潤程度、淋巴結受累及有無肝臟等遠處轉移而決定術式。一般認為，類癌直徑在1cm以下可行局部切除，1～2cm作局部擴大切除，超過2cm時其轉移趨勢明顯增加，易侵犯肌層及淋巴結轉移，應行根治性切除術[9]。本組資料顯示，小<2cm闌尾、直腸類癌行局部切除5年生存率100%，預后佳，提示對局限性胃腸道類癌手術價值肯定。類癌伴淋巴結轉移者預后差，應行徹底區域淋巴結清掃。不同部位的類癌也應采取不同的術式，如小腸類癌，術前不易與其他惡性腫瘤區別，且20%～45%的病例可發生淋巴轉移，因此切除范圍應包括相應的腸系膜和淋巴結。病灶局限的肝轉移應爭取手術切除;對廣泛轉移者常規化、放療效果差，可采用生長抑素及干擾素治療。

胃腸道類癌發生率低，生長相對緩慢，生物學行為較腺癌為良，但缺乏特異性臨床癥狀，誤診率高，臨床上仍經常轉移和復發，因此早期發現、早期診斷、以手術為主的綜合治療仍然是改善預后、提高生存率的關鍵。

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(收稿日期:2010-03-01)