BiBPAP無創通氣在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應用體會

[摘要] 目的 探討雙水平氣道正壓無創通氣(BiBPAP)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的療效，及對發生的并發癥的處理。方法 2006～2010年1月年我科收治的80例COPD患者(具有BiBPAP治療適應證)隨機分為治療組和對照組各40例，其中對照組接受傳統治療(感染、解痙、平喘、祛痰等治療)，治療組在傳統治療的同時輔以BiBPAP無創通氣治療，觀察比較兩組治療前、治療4h、24h后的心率(HR)、呼吸頻率(RR)和動脈血氣的變化情況。結果 治療組與對照組相比，BiPAP組治療4h、24h心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氣(PH值、PaCO2、PaO2)較對照組顯著改善(P<0.05)。結論 BiBPAP治療COPD合并Ⅱ型呼衰療效是肯定的，可明顯改善患者的通氣功能，降低有創通氣的幾率，減輕了患者的痛苦，但無創通氣治療也存在有一些缺陷和并發癥，對發生的并發癥應給予適當的解決方法。

[關鍵詞] COPD;II型呼吸衰竭;BiBPAP;并發癥

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-30-03

The Application of BiBPAP inNon-invasive Ventilation in COPD Combined II Type Respiratory Failure

WANG Zhengbing1 SI Mingyuan1LIU Chengzhi2

1. Respiratory Medicine of Anhui Province People's Hospital，Anhui 231500，China; 2. Thoracic Surgery of Anhui Province People's Hospital，Anhui 231500，China

[Abstract] Objective To explore the bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation(BiBPAP) in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) combined type II respiratory failure treatment efficacy，and treatment of complications that occur. Methods 2006~ Jan 2010 our department treated 80 cases of COPD patients(with BiBPAP treatment indications)， were randomly divided into treatment group and control group 40 cases，of which the control group received conventional treatment(infection， spasm， asthma， and other treatment)，treatment group in the traditional treatment supplemented BiBPAP non-invasive ventilation therapy，to compare the two groups before treatment，treatment 4h，24h after the heart rate(HR)， respiratory rate(RR) and arterial blood gas changes. Results The treatment group compared with control group， BiPAP group therapy 4h，24h heart rate(HR)， respiratory rate(RR)，arterial blood gas(PH value，PaCO2，PaO2) than the control group improved significantly(P<0.05). Conclusion BiBPAP treatment of type II respiratory failure COPD combined effect is positive，can significantly improve the patient's respiratory function，reducing the risk of invasive ventilation reduce the patient's pain，but there are also non-invasive ventilation in the treatment there are some flaws and complications，complications that occur should be given to the appropriate solution.

[Key words] COPD;II-type respiratory failure;BiBPAP;Complications

雙水平氣道正壓無創通氣(BiBPAP)是一種不需要建立人工氣道，采用經鼻罩、鼻面罩或喉罩雙水平氣道正壓通氣的無創機械通氣方法。無創呼吸機以其設備小巧、攜帶方便、操作簡單、易于掌握等特點，已經被臨床上常規使用。部分有特殊治療需要的患者，如睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)可在家中自行操作。目前雙水平氣道正壓無創通氣(BiBPAP)主要采用的是鼻罩、鼻面罩，喉罩通氣也已試應用于慢阻肺的治療，但多作為氣管插管前的序貫手段，較多應用于術前麻醉。在BiBPAP治療慢性阻塞性肺病的時候，仍然多采用鼻罩或鼻面罩。經臨床應用表明，BiBPAP可顯著改善COPD患者的肺通氣功能。本研究旨在探討雙水平氣道正壓無創通氣(BiBPAP)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中療效，現報道如下。

1對象和方法

1.1研究對象

我院2006～2010年1月間收治COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者80例，根據病史、體檢、實驗室及肺部影像學檢查，所有患者均符合慢性阻塞性肺病合并的診斷標準[1]，所選病例中無氣胸、肺栓塞、心功能不全、嚴重心律失常等疾病(影響研究結果的準確性)。患者入院時都有明顯咳、痰、喘等癥狀，入院后檢查動脈血氣符合Ⅱ型呼吸衰竭的標準[2，3]:Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg。80例患者隨機分為BiBPAP治療組和對照組各40例，其中BiPAP治療組40例，年齡52～81歲，平均(66±2)歲。對照組40例，年齡56～83歲，平均(68±3)歲。兩組患者的一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組均給予常規抗感染、解痙、平喘、祛痰等治療。治療組在常規治療基礎上同時進行BiPAP無創機械通氣治療。采用德國Dr?覿ger SP/ST 雙水平無創呼吸機。患者取半臥位或坐位，連接BiPAP呼吸機，設置呼吸機參數:自主呼吸與定時模式(S/T)，吸氣壓力(IPAP)根據患者的耐受情況從6～8cmH2O開始，每10～~15min增加1cmH2O，逐漸上調至16～20cmH2O。呼氣壓力(EPAP)通常從0～3cmH2O逐漸增加到6～8cmH2O，在達到預定的壓力后開始計時。根據患者的病情及適應情況，每次通氣2～6h，1～2次/天，療程7～10d，定時監測并記錄心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氣(pH值、PaCO2、PaO2)數據。患者呼吸困難緩解時可暫停通氣，改用鼻導管低流量吸氧治療。若病情進一步好轉，可逐漸減少每日無創通氣時間，直至撤機。

1.3觀察指標

測定并記錄患者的開始通氣前、通氣后4h、24h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氣(包括pH值、PaCO2、PaO2)的變化情況。

1.4統計學處理

統計數據使用SPSS10.0軟件分析。采用均數±標準差(χ±s)表示，不同時點測量采用F檢驗，P<0.05進一步采用q檢驗進行兩兩比較，P<0.05為差異具有顯著性。

2結果

治療組與對照組相比，BiPAP組治療4h和24h心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氣(pH值、PaCO2、PaO2)均比對照組顯著改善(P<0.05)，說明雙水平氣道正壓無創通氣(BiBPAP)在慢性阻塞性肺病(COPD)的治療中效果確切。對照組中的23例和BIPAP組中的35例因為治療后病情改善而出院(P<0.05)。對照組中的17例和BiPAP組中的3例治療失敗，對照組中失敗17例中的13例后來給予無創通氣治療，另外4例自動出院。BiPAP組治療失敗的5例后來給予有創通氣。

兩組不同時期的各項觀察指標比較見表1。

3討論

通過對我科收治的80例臨床病例樣本的統計學數據分析，治療組與對照組在治療4h和24h心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氣(pH值、PaCO2、PaO2)都比對照組顯著改善(P<0.05)，說明雙水平氣道正壓無創通氣(BiBPAP)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼衰的治療中的療效是肯定的，可明顯改善患者的通氣功能，降低有創通氣(氣管插管或切開)的幾率，不但減輕了患者的痛苦，還減輕了患者的經濟負擔，但無創通氣治療也存在有一些缺陷和并發癥。無創通氣治療必須通過鼻罩、鼻面罩來進行，故存在一些缺陷，如管道封閉性較差，壓迫性損傷等。經過材料和工藝的改進，可對這些缺陷有所彌補。

無創通氣治療過程中出現的常見問題及解決方法:

1)氣道漏氣。患者缺齒，面部燒傷后瘢痕畸形，或系帶過松等因素均會導致面罩與患者面部的結合部漏氣。面罩的密閉和氣流沖擊會給患者帶來不適，使部分患者不能耐受[4]，可造成患者張口呼吸，致經口腔漏氣。無創呼吸機長期反復上機、撤機，造成管道結合部松動，也是漏氣的常見原因[2]。解決方法:上機前檢查呼吸機管路有無松弛、破損，可用醫用膠布將聯結部適當纏緊加固，必要時更換管道。根據患者面部大小情況選擇合適的鼻罩或鼻面罩，必要時可于患者面部空隙部位加墊棉球、紗布。上機時系帶松緊適度，不要過松。向患者做好解釋工作，使其認識到戴無創呼吸機是治療COPD的常見治療手段，消除患者的緊張情緒，囑患者于接受治療時避免張口呼吸，若仍然不配合，則必須改用鼻面罩通氣。

2)胃腸脹氣、反流。正壓通氣時，當壓力大于賁門開放壓后即可使氣體進入胃腸道。大量氣體進入后可導致胃腸積氣、胃液反流，此并發癥在使用鼻面罩通氣時發生率更高[5]。解決方法:在保證療效的前提下調整吸氣壓(IPAP)<25cmH2O[上段食道括約肌張力(33±12)cmH2O]。指導患者減少吞咽動作，必要可留置管持續開放或負壓引流。適時加服胃動力藥和抗酸藥，減少牛奶、甜食、冷食以及麻辣食品等易產氣食物的攝入[3]。

3)壓迫性損傷。由于患者持續使用鼻面罩，鼻梁及鼻翼兩側長期受壓，出現循環障礙，造成局部皮膚紅腫疼痛，甚至破潰。解決方法:可對使用呼吸機的患者每隔4小時放松1次，每次15～30min。調節好頭帶的松緊度，以不漏氣為前提，對于面部較瘦或顴骨突出的患者，面罩周圍有空隙時，局部墊上紗布、棉球或貼上敷貼，不但減輕漏氣，還可分散局部壓力，減少摩擦和損傷，對于已經破潰處可用紅霉素眼膏涂抹[4]。

4)吸入性肺炎也比較常見。解決方法:患者接受無創通氣時取坐位、半臥位或側臥位。避免飽餐，應用胃動力藥物。及時傾倒呼吸機管路里的冷凝水，防止誤吸。患者咳嗽劇烈時應暫時停機，待其癥狀緩解再戴呼吸罩。在無創通氣的間歇期采取有效措施，以利于患者排痰，如鼓勵患者多飲水，給予超聲霧化吸入，協助患者翻身叩背，條件允許時應用震肺排痰儀[5]。

綜上所述，無創呼吸機的操作過程中醫生應加強和患者的交流，做好解釋工作，爭取患者的配合，對操作方法進行適當改進，適當應用輔助藥物，也可以減少一些并發癥的發生幾率。但是BiBPAP并不能完全替代有創通氣，如果患者存在自主呼吸極其微弱、昏迷、嘔吐等情況，或無創通氣2～6h后病情無好轉，仍然需要接受有創機械通氣治療。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組，慢性阻塞性肺疾病診治指南[J]. 中華結核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460.

[2] National Institute for Clinical Excellence， Chronic obstructive pulmonary disease[J]. Thorax，2004，59:232.

[3] Chronic obstrucitve pulmonary disease and the NICE guideline[J].Nursing Standard，2005，19(22):43-52.

[4] 陳秀桃. 心理干預對無創通氣患者的影響[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2008，29(1):97.

[5] Mehta S. Hill NS. Noninvasive ventilation[J]. Am J Respir CritCare Med，2001，163(2):540-577.

(收稿日期:2010-03-08)