胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)32例體會(huì)

[摘要] 目的 探討電視胸腔鏡輔助下小切口根治性肺癌切除的可行性。方法 回顧性分析2008年5月～2009年6月32例肺癌患者的臨床資料，肺葉切除術(shù)19例，全肺切除術(shù)11例，中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)2例。結(jié)果 術(shù)后病理:鱗癌20例，腺鱗癌4例，腺癌6例，所有手術(shù)患者均安全度過圍手術(shù)期，無手術(shù)死亡病例，術(shù)后切口疼痛輕。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間與常規(guī)開胸手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 VATS輔助小切口肺癌切除術(shù)安全，可達(dá)到徹底切除的目的，只要正確把握指征，手術(shù)操作得當(dāng)，可作為常規(guī)手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡輔助小切口;肺葉切除術(shù);肺癌

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)10-100-02

隨著電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在臨床的廣泛應(yīng)用，VATS輔助下肺葉切除術(shù)越來越普遍，因具有安全、快捷、損傷小等特點(diǎn)，已成為胸外科常用的手術(shù)方法之一。2008年5月～2009年6月，我院行VATS輔助小切口肺切除術(shù)32例，取得了良好的近期療效。筆者回顧分析了這些患者的臨床資料，以進(jìn)一步探討其手術(shù)方法及治療原則。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者32例，男26例，女6例;年齡38～74歲，平均(61±7)歲。周圍型肺癌17例，中央型肺癌15例;肺葉切除21例，全肺切除11例。肺癌的病理分型:鱗癌20例，腺鱗癌4例，腺癌6例。術(shù)后TNM分期:T1N0M0 8例，T1N1M0 19例，T1N2M0 5例。2例患者因腫塊包裹肺血管，在VATS下難以分離、術(shù)中出血多而中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

雙腔支氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，單肺通氣，正側(cè)臥位，腋下軟枕墊高。取腋中線第7或第8肋間做1.0cm切口，切開皮膚、皮下組織，電燒切開肌層，手指鈍性分開胸膜及胸膜腔內(nèi)粘連，置入30°胸腔鏡，從電視屏幕上探視胸腔內(nèi)情況，如腫塊的位置、大小、肺裂發(fā)育情況、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等。如果適合于VATS下手術(shù)，可以在腋下或腋前線第4或第5肋間胸大肌至背闊肌前緣作一長5.0～7.0cm的小切口。必要時(shí)于第7、8肋間腋后線做一輔助操作孔。肺葉切除時(shí)，解剖分離肺葉間裂，首先用兩把環(huán)鉗將上下葉肺組織提起向相反方向牽拉，花生米棉球推開疏松粘連或切割閉合器分離葉間裂。肺血管的處理與常規(guī)開胸基本相同，剪開血管外膜，游離足夠的長度，用絲線或腔內(nèi)閉合器結(jié)扎。通常支氣管最后切斷，一般用4.8mm的腔內(nèi)閉合器閉合，閉合前囑麻醉醫(yī)生鼓肺，證實(shí)保留肺組織支氣管不受影響后再激發(fā)切除。清掃肺門和縱隔淋巴結(jié)，用無損傷血管鉗和有齒環(huán)鉗分離或提起粘連組織，電刀燒斷淋巴結(jié)周圍的粘連。

肺下葉切除的患者，小切口做在腋前線第5肋間，先電燒分離切斷下肺韌帶，處理下肺靜脈，然后打開斜裂處理肺下葉動(dòng)脈及支氣管。肺上葉切除時(shí)，切口在腋下第4肋間，血管和支氣管的處理順序可以根據(jù)病人的具體情況決定。右上葉葉間裂完整的病人，先解剖分離切斷右上葉后段動(dòng)脈，然后處理右上葉支氣管，再處理尖前支動(dòng)脈，最后處理右上肺靜脈及水平裂。左肺上葉切除，對(duì)葉間裂不完整、左上葉動(dòng)脈解剖分離困難，應(yīng)先打開縱隔胸膜分離左上肺靜脈，再處理左肺上葉支氣管，最后處理葉間粘連及動(dòng)脈。全肺切除的切口位置同上葉切除，因全肺切除不需要處理肺葉間裂和葉間血管，切除相對(duì)容易。切除后的標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，從胸腔內(nèi)取出，以防污染和腫瘤細(xì)胞種植。

2結(jié)果

全肺切除切口延長至10cm，兩例中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸。手術(shù)時(shí)間90～243min，平均(156±41)min;術(shù)中出血95～428mL，平均(310±60)mL;胸腔閉式引流時(shí)間3～5d;住院時(shí)間9～16d，平均(12±1.5)d。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間與我院常規(guī)開胸手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后胸腔積液2例，術(shù)后少量漏氣1例，無術(shù)后死亡。全組患者術(shù)后切口疼痛輕，可以用力咳嗽、排痰，肩關(guān)節(jié)無疼痛，均能做輕體力勞動(dòng)。隨訪6～18個(gè)月，1例術(shù)后8個(gè)月死于急性心肌梗死，其余患者均存活。

3討論

自Jacobaeus[1]首次介紹胸腔鏡的臨床應(yīng)用以來，胸腔鏡手術(shù)已有近百年的歷史，隨著手術(shù)器械的逐步完善和手術(shù)技巧的不斷成熟，胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比已顯示出明顯的優(yōu)越性。常規(guī)胸外科手術(shù)多采用胸部后外側(cè)切口(長達(dá)25～30cm)，并要斷斜方肌、背闊肌及大菱形肌;若經(jīng)肋床進(jìn)胸，還需切除一段肋骨。經(jīng)過多年的實(shí)踐逐漸認(rèn)識(shí)到，這樣的切口對(duì)機(jī)體損傷較大，切斷如此多的肌群在很大程度上破壞了正常人的呼吸原動(dòng)力，損害了肺功能;撐開肩胛骨，也直接影響了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。VATS最大的優(yōu)點(diǎn)是避免了傳統(tǒng)開胸手術(shù)給患者帶來肌肉和神經(jīng)損傷，減輕了術(shù)后切口疼痛等并發(fā)癥，患者痛苦少、恢復(fù)快;同時(shí)它能使醫(yī)師通過清晰的電視圖像了解胸腔內(nèi)部的全貌，給手術(shù)操作帶來良好的照明及視覺效果，可利用胸壁小切口，運(yùn)用先進(jìn)手術(shù)器械完成胸腔內(nèi)的操作，使手術(shù)干擾減少到最低限度。

胸腔鏡下肺葉或全肺切除術(shù)后的并發(fā)癥與常規(guī)開胸手術(shù)基本相似，但發(fā)生率明顯降低。Krasna等[2]報(bào)道胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為4%，主要包括感染、慢性疼痛、持續(xù)肺漏氣、低氧綜合征和腫瘤的醫(yī)源性播散等。感染是所有外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，胸腔鏡手術(shù)后感染主要包括切口感染、膿胸和肺部感染。處理原則是合理使用抗生素及局部的對(duì)癥處理和傷口的換藥治療。慢性疼痛在胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)均會(huì)發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在術(shù)后并發(fā)癥中最高，其中有少部分患者慢性疼痛難以忍受。Landreneau等[3]報(bào)道，胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)會(huì)減輕慢性疼痛及上肢活動(dòng)障礙，但兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組患者術(shù)后疼痛均表現(xiàn)較輕，只有少數(shù)患者給予止痛藥治療。預(yù)防手術(shù)后疼痛的關(guān)鍵是減少術(shù)中對(duì)胸壁組織的損傷，采用直徑較小的胸腔鏡以及先進(jìn)的手術(shù)器械，并且在放置套管及手術(shù)器械時(shí)宜謹(jǐn)慎操作。術(shù)后支氣管胸膜瘺導(dǎo)致肺持續(xù)漏氣也是胸腔鏡術(shù)后主要的并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后肺漏氣的危險(xiǎn)因素包括合并有慢支肺氣腫、多發(fā)肺大皰、長期吸煙、應(yīng)用激素及胸腔粘連嚴(yán)重等。處理原則是術(shù)中仔細(xì)操作，處理好支氣管殘端及分裂不全的殘肺創(chuàng)面，術(shù)后胸膜固定及應(yīng)用生物膠涂抹創(chuàng)面。總之，正確選擇手術(shù)適應(yīng)證是預(yù)防胸腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的最好方法。

肺癌患者應(yīng)用VATS治療，過去認(rèn)為不能進(jìn)行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃術(shù)，但近來由于操作技術(shù)逐漸成熟，使得肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃得以規(guī)范進(jìn)行。Ⅰ、Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌，可以在VATS下行淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是對(duì)Ⅲ、Ⅳ期存在較大的爭議，Onaitis等[4]報(bào)道416例非小細(xì)胞肺癌行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，Ⅲ、Ⅳ期44例(10.6%)，其中1例是肺癌腦轉(zhuǎn)移行腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后。騰洪等[5]報(bào)道VATS肺葉切除術(shù)63例，其中Ⅲ期肺癌N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，術(shù)中常規(guī)清除并無困難;因此，Ⅲ期周邊型非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移也可行VATS肺葉切除術(shù)。應(yīng)當(dāng)提醒的是，即使是N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果侵及肺動(dòng)脈干，胸腔鏡下也很難完成手術(shù)。本組病例兩例中轉(zhuǎn)開胸，就是因?yàn)榉蝿?dòng)脈干周圍有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)導(dǎo)致出血，難以在胸腔鏡下完成。

VATS下治療肺癌必須遵守腫瘤治療原則，徹底清掃淋巴結(jié)，嚴(yán)格把握好手術(shù)指征。胸腔鏡手術(shù)在我國近年來發(fā)展迅速，李劍鋒等[6]報(bào)道連續(xù)100例全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，其中原發(fā)性肺癌81例，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡輔助小切口手術(shù)相比，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、近期及遠(yuǎn)期疼痛輕、生活質(zhì)量高，術(shù)后效果滿意。相信隨著胸腔鏡手術(shù)方法及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，胸腔鏡下治療肺癌的生存率將進(jìn)一步提高，并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步降低，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)必將成為肺癌治療的主要手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2010-01-21)