粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)瑞芬太尼降壓的效果

[摘要] 目的 探討異丙酚復(fù)合麻醉下股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者瑞芬太尼控制性降壓的效果。方法 擇期行股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者40例，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，隨機分為瑞芬太尼組(R組)和硝普鈉組(N組)，每組20例。2組麻醉誘導(dǎo)氣管插管后在30min內(nèi)靜脈輸注聚明膠肽注射液15mL/kg行急性高容量血液稀釋。監(jiān)測平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。2組于切皮前開始降壓，R組和N組分別持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼(0.2～0.6)μg/(kg·min)、硝普鈉(0.5～5.0)μg/(kg·min)，使MAP降低到術(shù)前基礎(chǔ)值的70%(65～75mmHg)，并持續(xù)至術(shù)畢，分別于急性高容量血液稀釋后控制性降壓前即刻(T0)，控制性降血壓20min(T1)、40min(T2)、術(shù)畢(T3)時抽取靜脈血，測定血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)、乳酸(Lac)濃度，記錄開始降至目標(biāo)血壓所需的時間(降壓誘導(dǎo)時間)，停降壓藥后MAP恢復(fù)至基礎(chǔ)值的時間(MAP恢復(fù)時間)及術(shù)中出血量、輸血量。結(jié)果 與N組比較R組降壓誘導(dǎo)時間、MAP恢復(fù)時間、血氣分析指標(biāo)及Lac水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2時HR降低(P<0.05或P<0.01)，N組有6例患者發(fā)生反射性心動過速，需使用艾司洛爾。T3時有2例患者發(fā)生反跳性高血壓，兩組術(shù)后均未見并發(fā)癥。結(jié)論 異丙酚復(fù)合麻醉下股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼(0.2～0.6)μg/(kg·min)控制性降壓可控性好，降壓及恢復(fù)平穩(wěn)。

[關(guān)鍵詞] 哌啶類;異丙酚;降壓，控制性;骨折，股骨粗隆間;切開復(fù)位;內(nèi)固定

[中圖分類號] R9[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-74-02

硝普鈉、硝酸革甘油、尼卡地平、艾司洛爾等是控制性降壓(CH)常用的藥物，常需輔助其他藥物使降壓平穩(wěn)、安全。超短效阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼具有很強的降壓作用。本研究擬探討異丙酚復(fù)合麻醉下股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者瑞芬太尼控制性降壓的效果。

1資料與方法

1.1病例選擇及分組

擇期行股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者40例，ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級，術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥110g/L，細胞壓積(Hct)≥30%，凝血功能及肝腎功能未見明顯異常，無循環(huán)系統(tǒng)疾病史，隨機分為瑞芬太尼組(R組)和硝普鈉組(N組)，每組20例。

1.2麻醉方法

麻醉前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg、咪達唑侖0.05mg/kg，兩組均靜脈注射異丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，行機械通氣，維持脈搏血氧飽和度(SpO2)98%～100%。氣管插管后頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。術(shù)中靜脈輸注異丙酚(4～8)μg/(kg·min)，維持麻醉，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。R組術(shù)中靜脈注射瑞芬太尼(批號:061211，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)鎮(zhèn)痛，N組靜脈注射芬太尼(1～2)μg/(kg·min)鎮(zhèn)痛。

1.3高容量血液稀釋

兩組于氣管插管后30min內(nèi)快速輸入聚明膠肽注射液(批號:071022131，武漢華龍生物制藥有限公司)15mL/kg進行高容量血液稀釋。術(shù)中失血以等量聚明膠肽注射液補充，術(shù)中失液以乳酸鈉林格氏液補充。

1.4控制性降壓

兩組均使用Graseby9300靜脈輸液泵(Graseby公司，英國)輸注降壓藥物。于切皮前即刻開始降壓，目標(biāo)血壓65～75mmHg并維持至術(shù)畢，R組瑞芬太尼的初始速率為(0.1～0.2)μg/(kg·min)，每2分鐘增加0.1μg/(kg·min)，直至降至目標(biāo)血壓，如果瑞芬太尼輸注速率大于1μg/(kg·min)或硝普鈉輸注速率大于8μg/(kg·min)仍不能降至目標(biāo)血壓，則用尼卡地平輔助降壓。當(dāng)股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)完畢，兩組停止輸注降壓藥物，使MAP自然回升至T0水平，MAP升高幅度超過基礎(chǔ)值10%為反跳性高血壓。當(dāng)CVP大于12cmH2O(1cmH2O= 0.098kPa)，靜脈注射呋塞米10mg利尿，出現(xiàn)反射性心動過速(HR>100次/min并持續(xù)達10min)時靜脈注射艾司洛爾10mg，根據(jù)心率調(diào)整再次給藥劑量，心率<55次/min并持續(xù)3min靜脈注射阿托品0.5mg，R組在停止輸注瑞芬太尼前靜脈注射芬太尼0.1mg。

1.5觀察指標(biāo)

(1)分別于急性高容量血液稀釋CH前(T0)，CH20min(T1)、CH40min(T2)、術(shù)畢(T3)時記錄MAP、HR，同時抽取頸內(nèi)靜脈血4mL，測定Hb、Hct、血乳酸(Lac)水平。(2)記錄開始降壓至目標(biāo)血壓所需的時間(降壓誘導(dǎo)時間)、停降壓藥后MAP恢復(fù)至基礎(chǔ)值的時間(MAP恢復(fù)時間)。(3)記錄術(shù)中出血量、輸血量。(4)觀察術(shù)后有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組一般情況、降壓誘導(dǎo)時間、MAP恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。N組T3時有2例患者發(fā)生反跳性高血壓，R組無一例患者發(fā)生反跳性高血壓;N組有6例患者使用艾司洛爾。與T0比較，T1、T2時R組HR下降，N組HR升高，兩組T2時Hb、Hct降低(P<0.05或P<0.01);與N組比較，R組T1、T2時HR降低，T2時Hb、Hct升高(P<0.05或P<0.01)，其余指標(biāo)組內(nèi)、組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。兩組術(shù)中均未見心電圖異常，出血量無明顯差異，均未輸血。

3討論

靜脈輸注芬太尼(0.2～0.6)μg/(kg·min)，可使MAP穩(wěn)定在(65～75)mmHg。瑞芬太尼可能通過以下幾個方面發(fā)揮降壓作用:(1)直接作用于血管使血管內(nèi)皮細胞釋放前列環(huán)素，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張以及通過抑制平滑肌細胞電壓敏感性Ca2+通道，產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張[1]。(2)抑制兒茶酚胺的釋放[2]。(3)降低HR和心臟指數(shù)[3]。(4)抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)[4]。(5)直接舒張血管平滑肌[5]。

采用瑞芬太尼對兒童控制性降壓時可在120s內(nèi)使MAP降到50mmHg，成人控制性降壓時可在100s內(nèi)使MAP降到80mmHg左右。本研究對象的年齡偏高，整個降壓過程力求緩慢、平穩(wěn)。可使機體特別是腦血管內(nèi)有充分的適應(yīng)過程，這是本研究降壓時間較長的原因。股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)束之后立即停止輸注降壓藥物，R組、N組MAP分別在(4.1±1.0)、(3.8±1.2)min恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，血壓恢復(fù)較迅速，瑞芬太尼降壓的可控性較好。

R組T1、T2時HR低于N組，且R組無反射性心動過速發(fā)生，說明瑞芬太尼控制性降壓時控制HR方面明顯優(yōu)于硝普鈉，這與其興奮中樞迷走神經(jīng)和激活外周神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的阿片類受體有關(guān)。

Lac作為無氧代謝的產(chǎn)物，其濃度高低可以反映全身組織灌流的情況，提示組織是否缺氧及缺氧的程度[6]。如果在控制性降壓引起組織灌流不足時，血Lac會升高。兩組患者各時點Lac濃度未出現(xiàn)明顯變化，表明采用瑞芬太尼行控制性降壓時可保證機體的組織灌流[7-9]。

綜上所述，異丙酚復(fù)合麻醉下股骨粗隆間骨折切開復(fù)位固定術(shù)患者持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼(0.2～0.6)μg/(kg·min)控制性降壓可控制性好，降壓及恢復(fù)平穩(wěn)。

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(收稿日期:2010-01-15)