32例老年性甲狀腺機能亢進性心臟病的誤診與分析

[摘要] 目的 分析甲狀腺機能亢進性心臟病的誤診原因和防治。方法 依據患者在本科就診前診斷，分類統計誤診例數，并給予抗甲狀腺藥物或I131治療。結果 本組32例誤診為冠心病12例，誤診為慢性肺源性心臟病10例，誤診為高血壓性心臟病7例，誤診為風濕性心臟病2例，誤診為心肌炎1例。經抗甲狀腺治療后心電圖的改變均好轉或消失，心臟擴大均有不同程度縮小，心衰得以控制。結論 加強病史詢問，分析臨床體征，對于老年性心臟病患者常規行甲狀腺功能檢查，可以降低老年性甲亢心的誤診率。

[關鍵詞] 甲狀腺機能亢進;心臟病;誤診

[中圖分類號] R581.1 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-91-02

甲狀腺功能亢進性心臟病(甲亢心)是指在甲亢的基礎上出現心律失常、心臟擴大、心力衰竭等癥狀的一類心臟病。由于老年性甲亢患者缺乏甲亢特異性表現，容易誤診為心臟病。2005年5月～2009年5月收治了32例甲亢心誤診病例，現分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組32例中男12例，女20例。年齡60～76歲，平均65.6歲。病程3個月～3年。誤診時間3～12個月24例，13個月～24個月5例，25個月以上3例。

1.2臨床表現

本組心律失常21例，包括房性早搏4例、陣發性心動過速6例、心房纖顫21例;心力衰竭11例，表現為心悸、乏力、雙下肢水腫，同時伴有呼吸困難，不能平臥。對于年齡較大、病程較長的更容易發生。心功能分級:心功能Ⅰ級8例，心功能Ⅱ級14例，心功能Ⅲ 級6例，心功能Ⅳ級4例。

1.3實驗室檢查

本組TT3、TT4、FT3、FT4均高于正常，促甲狀腺素(TSH)減低(實驗室參考值FT3(1.45～3.48)pg/mL FT4(0.71～1.85)ng/dL，TSH(0.49～4.67)uIU/mL);其中23例FT3>6.0pg，FT4>3.0ng/L，TSH<0.3uIU/mL。9例FT3>9.0pg，FT4>5.0ng/L，TSH<0.2uIU/mL。7例出現ALT、AST升高。5例出現心肌酶學的輕度升高。血脂正常。

1.4方法

1.4.1診斷標準老年性甲亢心的診斷標準除有甲狀腺功能亢進的佐證外，同時有:①房顫、房室傳導阻滯、心臟擴大、心力衰竭、心絞痛或心肌梗死而無其他心臟病可以解釋;②甲亢痊愈或緩解后，上述心臟異常消失或明顯好轉[1]。

1.4.2治療方法依據患者在本科就診前診斷，分類統計誤診例數，并給予抗甲狀腺藥物或Ⅰ131治療。

2結果

本組32例誤診為冠心病12例，誤診為慢性肺源性心臟病10例，誤診為高血壓性心臟病7例，誤診為風濕性心臟病2例，誤診為心肌炎1例。經抗甲狀腺藥物及Ⅰ131治療，FT3、FT4、TSH均恢復正常。心電圖:21例心房顫動有16例轉為竇性，房性早搏和室上性心動過速消失，心衰被控制，心功能恢復。

3討論

3.1誤診原因分析

甲亢心主要表現為心房纖顫和心力衰竭，多發生在老年患者。據文獻報道，甲狀腺毒癥患者中10%～15%可發生心房顫動;在不明原因的心房顫動中10%是由甲狀腺毒癥引起的[2]，有報道甲亢心中右心衰占53.3%[3]。部分老年甲亢患者中，心房纖顫作為本病的首發臨床表現，而其他甲亢癥狀不典型，有心房纖顫的老年患者易于發生心力衰竭[2]。當患者以心房纖顫和以呼吸困難及雙下肢水腫就診時，極易誤診為各種心臟病。誤診為冠心病:因患者表現出有胸悶、心悸或部分病人有心絞痛的表現，有的還有心功能不全癥狀，而心電圖又常有ST段下移及T波低平或倒置、心房顫動及竇性心動過速等表現而誤診為冠心病。誤診為慢性肺源性心臟病:老年人大多有長期吸煙史，特別是伴有慢性支氣管炎、咳嗽等癥狀者，由于其甲亢高代謝癥候群不明顯，甲狀腺不腫，一旦出現咳嗽、咳痰、呼吸困難及全身浮腫時，甲亢心就容易誤診為肺心病。誤診為高血壓性心臟病:老年患者甲亢癥狀不典型，加之長期得不到有效合理的治療，甲亢患者的心排出量增加，收縮壓升高，脈壓差增大，最終至左心室增大;特別是既往有高血壓病史者，心臟聽診第一心音亢進，且可聞及收縮期雜音，易誤診為高血壓性心臟病。誤診為風濕性心臟病是由于甲亢心患者長期高心輸出量，心充血負荷增加，心室擴大，造成二尖瓣相對關閉不全，心臟聽診可聞及收縮期和舒張期雜音，X線彩超檢查顯示心臟增大，易誤診為風濕性心臟病，甚至出現心力衰竭。

3.2甲亢性心臟病的防治

甲亢心發生率與年齡呈正相關，隨甲亢患者年齡的增長，發生率也隨之增加[3]。老年性甲亢起病隱匿，無特異性，部分患者僅表現為一些酷似心臟病的癥狀而就診于心血管內科或其他科室，因此容易誤診。

根據臨床經驗，當遇有下列情況應想到本病的可能[4]:①長期反復心悸、胸悶者，特別是老年人以心房顫動為首發臨床表現者;②心臟擴大、心力衰竭者應用洋地黃制劑及利尿劑等無效或患者雖有心力衰竭但循環時間正常者;③心絞痛者針對冠心病進行系統治療而心絞痛癥狀及缺血型ST-T改變難以緩解及消失者;④有無法解釋的心動過速者;⑤第一心音亢進，脈壓差增大者。均應警惕甲亢心的存在，要及時做甲狀腺功能檢查以作出正確診斷，及時應用抗甲狀腺藥物治療，避免誤診。本組患者明確診斷后，經抗甲狀腺藥物或I131治療，保護心肌及抗心力衰竭等綜合治療。心律失常消失，心臟擴大均有不同程度縮小，心衰得以控制。

總之，加強病史詢問，分析臨床體征，對于老年性心臟病患者常規進行甲狀腺功能檢查，可以降低老年性甲亢心的誤診率。

[參考文獻]

[1] 陳國偉，鄭宗鍔. 現代心臟內科學[M]. 長沙:湖南科學技術出版社，1995:1206.

[2] 葉任高，陸再英. 內科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2004:728-735.

[3] 林兵. 甲狀腺功能亢進性心臟病168例臨床分析[J]. 中國實用內科雜志，2002，22(3):169.

[4] Braunward，陳灝珠. 心臟病學[M]. 第5版. 北京:人民衛生出版社，2000:1719-1721.

(收稿日期:2010-02-02)