乳腺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的臨床診治及預(yù)后分析

[摘要] 目的 探討乳腺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的臨床特征、治療及預(yù)后因素，增加對(duì)此罕見病的臨床認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析本院2000年1月～2009年6月收治的28例乳腺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤患者的臨床特點(diǎn)、治療經(jīng)過及隨訪結(jié)果。結(jié)果 隨訪時(shí)間3～108個(gè)月，中位36個(gè)月。初治患者治療總有效率98%，完全緩解82%，部分緩解16%，疾病進(jìn)展2%。最常見的復(fù)發(fā)部位為同側(cè)或?qū)?cè)乳腺。本組總的3年生存率為82.1%;5年生存率為67.9%。結(jié)論 對(duì)側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)是接受患側(cè)乳腺癌根治術(shù)或放療的患者治療失敗的首要原因。中高度惡性乳腺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤治療可采用乳腺局部切除加全身化療和乳腺放療。

[關(guān)鍵詞] 乳腺;非霍奇金淋巴瘤;治療;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R733.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)10-156-02

乳腺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(primary breast non-Hodgkin's lymphoma，PBNHL)是一種少見的局限性淋巴瘤，臨床上常常被誤診為乳腺癌或其他乳腺腫瘤[1-4]。由于PBNHL與乳腺癌的治療方法完全不同，因而提高對(duì)PBNHL的了解和認(rèn)識(shí)是十分必要的。現(xiàn)將我院2000年1月～2009年6月收治的28例PBNHL作回顧性分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本院2000年1月～2009年6月收治的28例PBNHL患者，均為女性，年齡25～63歲，中位年齡46歲。病程為2周～6個(gè)月，首發(fā)癥狀均為乳房無痛性腫塊，左乳15例，右乳10例，雙側(cè)3例。腫塊呈進(jìn)行性增大，邊界清楚，質(zhì)中等或硬，直徑2～5cm，均未累及皮膚、乳頭及胸大肌。術(shù)前體檢均未觸及腋下淋巴結(jié)腫大，6例術(shù)后發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋下淋巴結(jié)受累。所有患者均無肝脾腫大，未累及骨髓;無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀。

1.2臨床診斷

本組28例患者經(jīng)X線或鉬靶攝片、B超或CT等檢查，腫塊均無特異性改變。術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查未明確診斷。因臨床分別診斷為乳腺癌、乳腺腫瘤性質(zhì)待定或乳腺纖維瘤而行手術(shù)治療，術(shù)中冷凍切片病理報(bào)告均未提示PBNHL，分別報(bào)告為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、低分化癌、髓樣癌及未分化癌等;而術(shù)后病理檢查確診為PBNHL。經(jīng)血常規(guī)、血清乳酸脫氫酶、胸腹部CT和骨髓檢查符合PBNHL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Ann Arbor的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，ⅠE期21例，ⅡE期7例。本組彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)19例，黏膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)9例。

1.3治療方法

本組28例均行手術(shù)治療，其中單純手術(shù)切除腫塊14例，乳腺單純切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)5例，乳腺根治術(shù)或改良根治術(shù)9例。單純手術(shù)3例，術(shù)后單純化療13例，術(shù)后單純放療4例，術(shù)后化療+放療7例，1例根治術(shù)后拒絕放化療，僅服中草藥治療。20例患者接受化療，其中CHOP(CTX+EPI+VCR+PRED)15例，R-CHOP(RTX+CTX+EPI+VCR+PRED)2例，CHOPE(CTX+ EPI+VCR+PRED+VP-16)3例;21～28d為1個(gè)周期，化療4～8周期。11例放療患者中，放療劑量為30～45Gy，放射野包括患側(cè)乳腺或胸壁，同側(cè)腋窩或同側(cè)腋窩+鎖上淋巴結(jié)區(qū)。治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)11例，因一般狀況差，疾病進(jìn)展迅速，5例僅接受對(duì)癥支持治療;6例復(fù)治方案為:乳腺根治術(shù)加化療1例，化療加乳腺放療3例，單純化療2例。化療方案包括CHOP、CHOPE、R-CHOP、DICE、IEP和IVAC等。

2結(jié)果

隨訪時(shí)間3～108個(gè)月，中位36個(gè)月，隨訪率為100%。初治患者治療總有效率(OR)98%，完全緩解(CR)82%，部分緩解(PR)16%，疾病進(jìn)展(PD)2%。ⅠE期21例患者中:17例生存滿3年無復(fù)發(fā)，16例生存滿5年無復(fù)發(fā)，1例生存3年2個(gè)月后死于雙肺侵犯，肺部感染。ⅡE期9例患者中:6例生存滿3年無復(fù)發(fā)，3例生存滿5年無復(fù)發(fā)，1例生存2年6個(gè)月后死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受侵，1例生存3年10個(gè)月后死于心臟病。最常見的復(fù)發(fā)部位為同側(cè)或?qū)?cè)乳腺，6例為對(duì)側(cè)乳腺受侵，3例同側(cè)乳腺受侵，3例發(fā)生CNS受侵，1例為淋巴結(jié)受侵，2例為骨和骨髓受侵。初治治療失敗(進(jìn)展或復(fù)發(fā))后，5例未接受挽救治療，分別于復(fù)發(fā)或進(jìn)展3～15個(gè)月時(shí)死亡;11例復(fù)治患者，CR 39%，均為乳腺局部受侵;PD 61%。復(fù)治失敗患者分別于復(fù)發(fā)或進(jìn)展9～18個(gè)月時(shí)死亡。本組總的3年生存率為82.1%，5年生存率67.9%。

3討論

3.1PBNHL的診斷

目前，PBNHL的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多采用Wiseman和Liao標(biāo)準(zhǔn)[7]:(1)乳腺為首發(fā)或最主要的受侵部位，同時(shí)或隨后有同側(cè)的腋下淋巴結(jié)受侵，但當(dāng)累及的淋巴結(jié)大而乳腺腫塊較小或腫塊位于腋窩時(shí)，則應(yīng)考慮淋巴結(jié)起源的惡性淋巴瘤;(2)經(jīng)病理證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤;(3)以往無其他部位相似組織類型的淋巴瘤病史;(4)無同時(shí)存在廣泛播散的淋巴組織增生性疾病;(5)胸腹部CT檢查及骨髓穿刺結(jié)果均正常。PBNHL的病理類型絕大部分為B細(xì)胞來源，而T細(xì)胞或組織來源罕見，約3%。B細(xì)胞中的DLBCL占所有PBNHL的40%～70%。低度惡性的MALT約占0～40%。本組DLBCL占67.9%，MALT占32.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.2PBNHL的治療

由于PBNHL是全身性疾病，大多數(shù)學(xué)者不主張對(duì)其行根治切除術(shù)，局部切除是否徹底對(duì)患者總生存率影響不大;目前建議采用保留乳房的腫塊切除術(shù)，術(shù)后輔以放、化療[5，6]。由于診斷技術(shù)的限制，部分患者不能早期確診，而被當(dāng)成乳腺癌接受了不必要的根治性手術(shù)。本組行根治術(shù)或改良根治術(shù)9例，中位隨訪時(shí)間41.6個(gè)月;單純或局部切除14例，中位隨訪時(shí)間48.9個(gè)月，擴(kuò)大手術(shù)并未體現(xiàn)出任何生存優(yōu)勢(shì)。局部切除加放療可獲得較滿意的區(qū)域性效果，進(jìn)一步化療能夠降低由腫瘤播散所導(dǎo)致的死亡率;盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍對(duì)患者的身心創(chuàng)傷均很大，甚至?xí)舆t術(shù)后的放、化療。低度惡性的PBNHL易在原位復(fù)發(fā)，而長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)生播散，只行單純放療或手術(shù)已足夠，不需化療。本組低度惡性MALT 9例，3例只行手術(shù)切除，已隨訪52個(gè)月無復(fù)發(fā);4例行手術(shù)+放療，已隨訪56個(gè)月無復(fù)發(fā);2例行手術(shù)+化療，2次在乳房原位復(fù)發(fā)，后侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，61個(gè)月后死于淋巴瘤。MALT絕大多數(shù)為低度惡性，很少擴(kuò)散，預(yù)后良好，但亦可由低度惡性向高度惡性轉(zhuǎn)化。對(duì)惡性程度較高的PBNHL患者，如DLBCL容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，應(yīng)采用綜合治療方案，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后的及時(shí)化療。術(shù)后的放療及化療應(yīng)盡快開始，化療仍以CHOP方案為主[3]。本組28例初治患者治療總有效率(OR)98%，完全緩解(CR)82%。據(jù)報(bào)道，PBNHL的5年生存率為43%～85%，其中IE期是61%～89%，ⅡE期是0～50%，本組病例的5年生存率是67.9%，其中IE期為76.2%，ⅡE期為33.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.3PBNHL的預(yù)后

PBNHL的預(yù)后較乳腺癌差，影響其預(yù)后的主要因素為組織學(xué)類型和臨床分期[6-8]。分化好的小裂細(xì)胞型較分化差的大裂細(xì)胞型預(yù)后好，沒有遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的IE期較有遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移ⅡE期預(yù)后好。PBNHL治療失敗的原因主要是遠(yuǎn)處受侵。常見受侵部位有:對(duì)側(cè)乳腺、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、腦、脾、肺及肝。化療是減少遠(yuǎn)處受侵的重要手段，但即使采用了化療，有些患者也會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處受侵[8]。本組患者中，未化療的1例患者較早發(fā)生遠(yuǎn)處受侵，化療的20例患者中8例發(fā)生遠(yuǎn)處受侵。本組發(fā)生CNS受侵的幾率是9%，但目前的資料還無法就是否要行CNS預(yù)防性放療做出評(píng)價(jià)。有些學(xué)者主張采用國(guó)際預(yù)后指數(shù)評(píng)分(IPI)判斷預(yù)后，但也有人對(duì)此提出質(zhì)疑，PBNHL分期大都在ⅠE、ⅡE期，IPI危險(xiǎn)度分級(jí)都在低危或低中危，但預(yù)后并不理想，認(rèn)為IPI不能決定治療方案，也不能以此評(píng)價(jià)預(yù)后。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)PBNHL認(rèn)識(shí)的深入，將有可能尋找到新的PBNHL預(yù)后評(píng)估方法。

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(收稿日期:2010-01-26)