微創經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石

[摘要] 目的 觀察微創經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石臨床效果。方法 回顧性分析在2005年6月～2009年6月期間12例由KUB加 IVU及CT確診，接受微創經皮腎穿刺取石術治療馬蹄腎結石患者的臨床資料。結果 12例均一次成功建立通道。穿刺時間12～23min，平均14min。手術時間50～120min，平均65min。術中出血24～105mL，平均40mL，均未輸血。本組結石一期清除率為83.3%(10/12)，2例需要二次取石，術中無需要輸血患者，未出現嚴重并發癥，平均住院天數7d，隨訪 2～24個月，12例腎積水均有不同程度好轉，結石取凈者未見結石復發。結論 微創經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石效果確切、創傷較小，術后并發癥少，具有廣泛應用價值。

[關鍵詞] 微創經皮腎鏡取石術;腎結石;馬蹄腎

[中圖分類號] R692.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-29-02

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Lithotripsy for Marty Kidney Stones

GAO Zhiyong

Department of Urology，the Third People's Hospital of Yongzhou City，Yongzhou 425000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy in the treatment of Marty kidney stones. Methods A retrospective analysis was made of 12 cases of Marty kidney stones from June 2000 to June 2007 diagnosed by KUB plus IVU and CT and received the minimally invasive percutaneous treatment of renal puncture. Results A channel was successfully established in 12 cases，and puncture time 12 to 23 min，with an average of 14 min. Operative time was 43 to 185 min，with an average of 93.5 min，and bleeding 24 to 105mL，an average of 40mL，with none of blood transfusion. A stone clearance rate was 83.3%(10/12)，the second stone taking was needed in 2 cases，no cases needed for blood transfusion in surgery，with no serious complications，and average hospitalization stay was 21 days，with a followed up of 2 to 24 months，varying degree of hydronephrosis was improved in 12 cases，and after stones were removed，there was no stone recurrence. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy for Marty kidney stones shows precise effect，less trauma and fewer post-operative complications，worthy of wide application.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy;Kidney stones;Marty kidney

馬蹄腎是少見的先天性腎臟發育異常，常伴腎結石等合并癥[1]。本文回顧性分析在2005年6月～2009年6月期間12例由KUB加IVU及CT確診，接受微創經皮腎穿刺取石術治療馬蹄腎結石患者的臨床資料，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組12例馬蹄腎患者均經KUB加IVU及CT確診，診斷標準符合臨床及文獻標準[2]，其中男9例，女3例，年齡18～54歲，平均35.5歲。均因腰腹痛就診查體時發現。其中馬蹄腎并雙側結石4例，多發性結石3例，單發腎盂結石3例，上、下盞結石各1例，12例中并輸尿管上段結石1例，并腎盂輸尿管連接部梗阻1例。結石直徑大小為2.5～8.3cm。患者就診時心肺無異常，左側腰輔助檢查:尿常規RBC(++)，肝腎功能等其他檢查正常。檢查腎盂、輸尿管未見明顯梗阻。中度腎積水8例，輕度4例。血肌酐(102.1～410.5)μmol/L。

1.2方法

①儀器設備:實時超聲儀、C臂X線監視系統、輸尿管硬鏡、美國TLA18號腎穿刺針、8～16 F腎筋膜擴張器、EMS氣壓彈道碎石機。②操作過程:患者在腰、硬膜外聯合阻滯麻醉，患者截石位，行患側輸尿管逆行插管，經輸尿管導管持續滴注0.9%氯化鈉充盈腎盂，留置氣囊導尿管。然后取俯臥位，在腎區腹部下墊一小枕，使腰背成一平面，在C臂X線定位下，以美國TLA18號腎穿刺針在11、12肋間向上、中盞穿刺，穿刺成功后，導入導絲，以筋膜擴張器從F8開始，以F2遞增，擴張至F16推入Fl 或F16的Peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎取石通道。輸尿管硬鏡通過此通道進入腎內集合系統，生理鹽水灌洗液沖洗使視野清楚。氣壓彈道碎石機擊碎結石，碎石屑用水沖出或用取石鉗取出。拔除輸尿管導管，從腎盂順行插入6F雙J管至膀胱，退出輸尿管鏡后于套管內置入腎造瘺管。③術后處理:術后常規留置F5～6雙J導管3～4周及F16或F14 PVC腎造瘺管3～5d。如發現結石殘留，可視情況再次取石或行體外沖擊波碎石(ESWL)治療。術后留置1～2條F5雙J管6～8周。

2結果

12例均一次成功建立通道。穿刺時間12～23min，平均14min。手術時間50～120min，平均65min。術中出血24～105mL，平均40mL，均未輸血，未出現嚴重并發癥，平均住院天數7d，10例一期取凈結石，2例經二次取石，2例有殘石者術后配合ESWL治療，1例排凈，1例術中、術后無大出血病例，無周圍臟器損傷，無患腎切除或死亡病例。血肌酐(94.0～278.4)μmol/L。

3討論

3.1馬蹄腎特點

馬蹄腎是常見的腎融合畸形之一。馬蹄腎因峽部騎跨于腹主動脈和下腔靜脈的前面，輸尿管須跨越峽部前面下行，導致輸尿管不同程度的梗阻，易發生腎積水、尿路結石、泌尿系感染等合并癥。本病診斷主要依靠影像學檢查，當常規X線診斷或鑒別診斷有困難時，CT檢查可確診。

3.2馬蹄腎常見的并發癥

馬蹄腎臨床癥狀發展緩慢，有腎盂輸尿管連接部梗阻、尿石癥、腎腫瘤以及反復的泌尿系感染，復雜性馬蹄腎結石，如體積過大的鑄型結石、多發性結石、合并輸尿管結石等，應根據病情采取分次取石、輸尿管鏡取石術等方法，必要時結合經造瘺管沖洗、體位排石等綜合措施[3]。開放性手術通過松解輸尿管或切除峽部，使腎臟位置及輸尿管走向恢復正常。隨著腔內泌尿外科的飛速發展，腔內技術也逐漸應用到馬蹄腎的治療。馬蹄腎的位置較正常腎臟低且靠近前內側，手術時應注意和結腸的關系，部分患者結腸位于馬蹄腎的后側面或者后面，術前若無充分了解易造成結腸損傷，本組所有病例術前常規行CT檢查，了解馬蹄腎與周圍臟器，包括結腸、肝及脾的空間位置關系，術中未發生周圍臟器損傷并發癥。

3.3馬蹄腎并發癥的治療

輸尿管鏡治療結石術式主要適用于:①結石直徑>2cm;②多發性結石或鑄形結石;③ESWL治療無效;④無嚴重腎盂輸尿管梗阻。本組采用微創經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石12例，一期結石清除率83.3%與文獻報道相似。微創經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石常見的并發癥為出血[4]。主要是因馬蹄腎解剖位置異常，經皮腎通道較長而且幾乎與身體的長軸平行，采用上、中盞通道容易達到各個腎小盞，結合術中使用高壓灌注泵，易于取出小盞內的結石，可減少術中出血。本組穿刺點選在11與12肋間隙，位置較低，無一例胸膜損傷及氣胸發生。穿刺時全程監測引導，穿刺準確，減少了不必要的腎損傷。輸尿管鏡進出及碎石時，操作輕柔，減輕了黏膜磨損。我們用長的輸尿管硬鏡替代普通腎鏡，容易達到各個腎小盞，結合術中使用高壓灌注泵，沖出小盞內的殘留結石。這樣既減少了術中出血，又提高了結石的清除率。用經皮腎穿刺取石術處理馬蹄腎并發結石，若并發腎盂輸尿管連接部梗阻，可用鈥激光或者電刀作內切開，能會減少結石復發。

3.4微創經皮腎鏡取石術的難點

微創經皮腎鏡取石術的難點是穿刺困難。馬蹄腎其解剖位置異常，位置較下且居中，上盞與中盞比正常腎更容易靠近背側，下盞靠近腹側，因此，穿刺點常選擇11與12肋間隙，且應靠近背側，一般不選擇下盞徑路。同時，馬蹄腎常合并血管異常以及腎旋轉不良，增加了穿刺難度。常用穿刺定位方法有X線、CT以及B超引導。本組12例術前根據影像學檢查，通過16層CT三維立體成像，充分評估結石的立體形態、部位、大小以及腎盂腎盞形態和積水情況，選擇便于一次取凈結石的腎盞穿刺。馬蹄腎位置較低且縱軸下極向中線靠攏，呈倒八字形，從上盞進入腎盂和中、下盞較容易，因此，對于復雜結石或鑄形結石選擇穿刺上盞[5]。

隨著技術的發展與成熟，其在馬蹄腎結石治療中的應用越來越廣泛。本組采用微創經皮腎鏡技術應用輸尿管硬鏡治療馬蹄腎結石，創傷較小，效果明顯，而且成本相對較低，可以推廣應用。

[參考文獻]

[1] 張艷斌，林政，陳軍，等. 微創經皮腎穿刺取石術治療馬蹄腎結石[J]. 安徽醫學，2008，29(3):309-310.

[2] 高寧，陳合群，楊中青，等. 微創經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石的效果[J]. 中華泌尿外科雜志，2007，28(9):581-584.

[3] Ng LG，Yip SK，Wong MY，et a1. Clinics in diagnosticimaging(67). Hydronephrotic horseshoekidneys with multiple calculi[J]. Singapore Med J，2001，42:540-544.

[4] 朱開常，包麗媛，黃亮，等. 超聲引導微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石98例[J]. 臨床軍醫雜志，2009，37(5):809-810.

[5] 王衛峰，米其武，張志剛，等. 微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石65例[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(2):19-21.

(收稿日期:2010-02-03)