全直腸系膜切除技術在低位直腸癌手術中應用的優越性

[摘要] 目的 探討全直腸系膜切除(TME)技術在低位直腸癌手術治療中的優越性。方法 選擇我院在2003～2007年應用TME技術手術治療的36例低位直腸癌患者為A組，1998～2002年傳統手術治療的34例患者為B組，對比其保肛率、并發癥及局部復發率。結果 A組保肛率高于B組，局部復發率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，并發癥差異無統計學意義。結論 TME技術應作為低位直腸癌手術的常規方式。

[關鍵詞] TME技術;低位直腸癌;手術

[中圖分類號] R657.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-124-02

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位，其發現率和切除率雖然高，但因傳統手術方式局部復發率高、保肛率低，使部分腫瘤患者失去了五年的生存機會，還使部分患者因人工肛門生活質量差，因此尋求一種新的既能保肛又能降低局部復發率的手術方式勢在必行。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2003～2007年我院收治的低位直腸癌患者36例為A組，其中男21例，女15例;年齡28～76歲，平均56.3歲。本組直腸癌灶下緣距齒狀線均在5cm以內，術后病理診斷腺癌34例(高分化12例，中分化17例，低分化5例)，腺瘤癌變1例，腺鱗癌1例。TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期16例，Ⅲ期5例。36例患者術前均經肛門、陰道指診，經纖維結腸鏡、鋇灌腸造影檢查確定腫瘤距齒狀線距離，經纖維結腸鏡活檢明確診斷，經盆腔CT檢查判斷腫瘤浸潤深度及淋巴結情況。

1998～2002年收治低位直腸癌患者34例為B組，其中男20例，女14例;年齡31～72歲，平均58.2歲。本組直腸癌灶下緣距齒狀線在5cm以內，術后病理診斷腺癌32例(高分化11例，中分化18例，低分化3例)，腺瘤癌變1例，未分化癌1例。TNM分期Ⅰ期14例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例。

1.2治療方法

A組34例保肛，2例行Miles手術，都遵循TME原則，先解剖腸系膜下動靜脈血管，并于根部結扎、切斷。游離乙狀結腸和直腸，向下游離切斷直腸側韌帶后，繼續向下直視、銳性游離到直腸肛管交界平面，在預定線切斷腸管，借助吻合器行結腸和直腸吻合術，直腸系膜切除范圍在腫瘤下緣5cm以上。部分患者腫瘤位置低，同時切除肛門內括約肌，會陰部擴肛后在腫瘤下緣2cm處環形切開黏膜至黏膜下層，并達肛門內外括約肌間隙。沿此間隙向上游離與腹部游離面會師，切除內括約肌和直腸，保留完整肛門外括約肌。結腸斷端與下段殘留肛管用可吸收線間斷縫合8～12針，結腸漿肌層與直腸肌鞘間斷縫合4針。術中直腸系膜切除在直視下銳性進行，保證直腸系膜的完整性是關鍵。術后Ⅱ、Ⅲ期患者常規輔助放療50～60Gy，用5Fu+亞葉酸鈣化療6~9次。B組有5例保肛，其余29例均用傳統Miles術式，術后也按上法常規放化療。

1.3隨訪

術后通過信訪、門診復查、電話及家訪等方式進行隨訪。

1.4統計學方法

采用SPSS12.0軟件進行統計分析，卡方檢驗比較兩組數據，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有患者術后都經隨訪，時間3個月～12年，平均隨訪5.3年。A組保肛率為94.44%，B組為1.47%，差異有統計學意義(χ2=45.060，P<0.05);A組吻合口瘺1例占2.77%，B組吻合口瘺1例占2.94%，差異無統計學意義(P>0.05);A組吻合口狹窄2例占5.55%，B組吻合口狹窄2例占5.88%，差異無統計學意義(P>0.05);局部復發A組2例占5.55%，B組8例占23.53%，差異有統計學意義(χ2=11.261，P<0.05)。

3討論

20世紀70、80年代許多學者的研究指出，直腸癌遠端腸管應該切除5cm以上才安全，當時已成為保肛手術的原則之一，使得許多低位直腸癌患者術后都要造口(人工肛門)，承受著巨大的社會和自身心理壓力，生活質量極差。但近年來的研究表明，低位直腸癌只要采用TME技術配合吻合器的使用，可以讓大多數患者實現保肛。

首先解釋一下直腸系膜的概念:直腸系膜是外科學名詞，解剖學上并無這一名詞，是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側的脂肪、結締組織、血管和淋巴組織。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界，側方由于側韌帶與盆腔側壁相連而無明顯分界，上至第三骶椎前方，下達盆膈，所以外科提出的全直腸系膜切除是指從第三骶椎前方，沿骶前間隙至盆膈，包括盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側連系直腸的全部疏松結締組織[1]。

采用TME技術保肛的理論依據:(1)直腸癌雖然存在壁內逆向浸潤，但是并不多見，而且多發生在上方淋巴管受阻時，且很少超過3cm，因此主張遠端腸管切除3cm。近來有學者認為遠端切除2cm、甚至1.5cm都不影響術后局部復發率;Quirke等[2]發現在根治的89例直腸癌患者中，只有1例腫瘤向遠端浸潤超過1.5cm。(2)直腸癌浸潤通常局限在直腸系膜，30%以上的患者直腸系膜中存在癌細胞沉著，而且還有20%在直腸系膜的遠側存在著癌細胞波散，即使在無淋巴結轉移的情況下，直腸系膜也常隱藏著癌細胞巢成為局部復發的根源。TME原則包括3個方面的內容:(1)在骶前筋膜的臟層與壁層之間進行銳性分離;(2)不要損傷骶前筋膜，尤其不要損傷臟層筋膜，保證直腸系膜的完整性;(3)直腸系膜的切除要低于腫瘤下緣5cm[3]。因此直腸癌術后復發的原因不是腫瘤下段腸管切除不足，而是直腸系膜切除不足，或沒有保證其完整切除。完整的直腸系膜切除是手術成功的關鍵，也是保肛的理論基礎。但TME技術主要應用于直腸中下段的腫瘤，對于上段直腸癌則無實行TME的必要，對于已發生盆壁及遠處轉移的患者，TME已經失去意義[1]。另外，TME不等于保肛，它是手術原則和技術，在Miles手術中也應以保證環周切緣(cirumferential resection margin，CRM)的陰性為根本，不能為求保肛而忽視CRM，甚至摒棄Miles手術，那就有悖于TME的原則。

TME技術最早由英國人Heald在1982年提出;1992年Heald等報道一組152例直腸癌按TME原則手術，局部復發率2.6%;1997年他再次報道低位直腸癌按TME原則手術，局部復發率6%，而未行TME手術者為29%;德國醫生Kockerling等對1985～1991年按TME原則切除的病例與1974～1984年未按TME手術原則切除的病例的比較結果顯示，局部復發率為9.8%∶39.4%，差異有統計學意義，五年生存率為71%∶50%，差異同樣有統計學意義[4]。我院所得出的局部復發率數據與他們的結果相仿，而最大的優勢則在于實現了低位直腸癌保肛，大大改善了患者的生活質量，在低位直腸癌患者中值得推廣，應作為常規術式。但TME技術要求手術醫生具備熟悉的盆腔解剖知識和熟練的手術技巧，在歐美國家有多個培訓基地，專門負責培養合格的TME醫生，在我國也應完善這方面的工作。

[參考文獻]

[1] 夏穗生. 現代腹部外科學[M]. 第2版. 武漢:湖北科學技術出版社，2007:361-378.

[2] Steven D，Wexner Badma Bashankaev. 低位直腸癌保肛手術的現狀與爭議[J]. 中華外科雜志，2009，13:971-973.

[3] 董新舒，于志偉，刑軍. 再談直腸癌手術應遵循的原則[J]. 中華外科雜志，2009，16:1201-1203.

[4] 萬德森. 進一步提高結直腸癌療效的思考[J]. 中華外科雜志，2009， 13:961-964.

(收稿日期:2010-01-13)