快速康復理念在結直腸癌圍手術期護理中的應用

摘要：目的:探討快速康復理念在結直腸癌圍手術期護理中的應用。方法：將56例結直腸癌患者隨機分為快速康復組和對照組各28例。在術前、術中及術后環節分別給予相應護理。對兩組患者首次排氣、排便時間，住院時間，住院費用，并發癥發生情況等進行比較。結果：快速康復組患者與傳統護理組比較，該組患者肛門排氣時間、首次排便時間均明顯縮短(P<0.01)；術后住院時間及總住院費用明顯減少(P <0.05)；該組總體并發癥明顯少于傳統護理組(P<0.05)。結論： 快速康復理念在結直腸癌圍手術期護理中的運用提高了護理服務質量。

關鍵詞:快速康復理念 結直腸癌 圍手術期護理

Time nursing using the discussionfast recovery idea in the colon cancer application

Ge Dong

Abstract:Objective:Discusses the fast recovery idea to encircle in surgery time nursing in the colon cancer the application.Methods：Divides into stochastically 56 example colon cancer patient the fast recovery group and control group each 28 examples.After the technique，the technique and the technique the link gives corresponding nursing separately.Exhausts for the first time to two group of patients，the bowel movement time，in hospital time，in hospital expense，the complication has the situation and so on to carry on the comparison.Results：The fast recovery group patient and the traditional nursing group compares，this group of patient anus exhaust time，the bowel movement time obviously reduces for the first time (P<0.01);After the technique in hospital time and is always hospitalized the expense obvious reduction (P <0.05);This group of overall complication is short obviously in the traditional nursing group (P<0.05).Conclusion：The fast recovery idea encircled in surgery time nursing in the colon cancer the utilization to improve the nursing grade of service.

Keywords：The fast recovery idea Colon cancer Encircles in the surgery time nursing

【中圖分類號】R49【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2010)11-0025-02

快速康復指采用一系列經循證醫學證實有效的圍手術期優化措施減少外科應激、加快術后康復。應激，指機體受到物理、化學性損害或情緒因素引起機體神經、內分泌和內環境改變^［1］。影響應激的因素很多，包括：疼痛、惡心嘔吐、腸麻痹、失眠疲勞、分解代謝和免疫系統紊亂等。快速康復外科利用現有手段對圍手術期各種常規治療措施加以改良、優化和組合，使機體功能下降過程可縮短為數天，患者很快就可康復出院。快速康復外科特別強調術后止痛、促進腸功能的恢復及術后早期下床活動，而這些往往是影響患者出院的重要因素。快速康復外科治療在許多結直腸癌患者中獲得成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料。于2009年1月～2010年3月我院普外科住院病人中隨機選取28例結腸癌病人作為快速康復組，與同期傳統的結腸癌手術28例傳統方法組進行對比研究。本實驗中女性19例，男性37例。年齡在17～75歲。所選病人于術前未接受過放化療；無腸梗阻及器質性功能障礙；無遠處轉移。2組性別、年齡構成及病變分期方面差異無統計學意義。排除研究實施過程中不愿配合、硬膜外導管置入不成功、術后發生較嚴重并發癥等未能按研究方案完成各種處理者。

1.2 術前護理。①心理護理：快速康復術前進行心理護理，宣教并針對患者及家屬不同的心理狀態給予相應的疏導，進行充分術前教育，訓練患者咳嗽、吹氣球、仰頸、床上排便等，減少患者對手術的恐懼和焦慮，增強對疾病恢復的信心，使患者能更好的配合治療，加速術后的恢復。對照組進行常規宣教及心理護理。②術前禁食禁飲：快速康復組術前1d早、中、晚餐均正常進食，22:00再進流食500～800mL，術晨6:00飲糖鹽水300～500mL。對照組術前1d中午正常進食，晚餐進流食，0:00后禁食水。③術前腸道準備：快速康復組不行全腸道清洗或僅灌腸1次；低位直腸術前晚肥皂水肛門清潔灌腸。對照組術前2d開始每日口服硫酸鎂35g+水2000ml導瀉，術前1d用溫鹽水1000清潔灌腸，腸梗阻者經肛門清潔灌腸。

1.3 術中處理。快速康復組應用硬膜外麻醉。術中控制輸液速度，補液量≤1500mL(500mL膠體液加1000mL平衡鹽溶液)。根據心率和血壓情況使用血管活性藥物。注意保溫，使用輸液加溫器加溫輸注液體、溫鹽水沖洗腹腔等措施，使患者術中體溫保持在36℃左右。全部采用小切口，皮內縫合不拆線，不常規放置引流管，盡量減少手術應激反應。對照組采用全麻，術中不控制液體量，不采取保溫措施，常規放置引流管，手術切口較大，常規縫合需拆線。其他2組都相同。

1.4 術后護理。快速康復組采用硬膜外止痛泵，必要時口服非甾體止痛藥，減少阿片類止痛藥鎮痛。胃管在患者清醒后即予以拔除，尿管第2天拔除；手術當天在床上活動，按摩下肢及翻身拍背，第2天下床活動，逐漸增加活動量至每天6h左右；24h后進流質飲食，如有惡心、嘔吐、腹脹等，則予格拉斯瓊、地塞米松等對癥處理，說服患者繼續少量進食，如無不適，48h后進半流質飲食，72～98h給予普通飲食。對照組術后予靜脈止痛泵，用阿片類止痛藥鎮痛，胃管在排氣后拔除，尿管3～5d后逐漸夾管拔除，3d后下床活動，排氣后進流質飲食，逐漸過渡到半流質、普通飲食。

1.5 觀察指標。記錄2組術后首次排氣、排便時間，住院時間，并發癥(吻合口瘺、肺部感染、心律失常、其他等)發生情況，計算住院總費用，隨訪1y，記錄再入院例數。

1.6 統計學處理。采用SPSS13.0分析數據。術后排氣和排便時間用Mann-Whitney Test方法進行統計；術后并發癥發生率、再入院率采用X2檢驗；住院費用采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2組術后首次排氣、排便時間、術后并發癥發生情況、住院時間及住院總費用的比較見表1。兩組比較，快速康復組患者術后肛門排氣時間、首次排便時間均明顯縮短(P<0.01)；術后住院時間及總住院費用明顯減少(P <0.05)；該組總體并發癥明顯少于傳統護理組(P<0.05)。

3 討論

3.1 術前準備。傳統外科遵循術前禁食的原則，為避免氣管插管引起肺部誤吸，以往將禁食12h、禁水4h作為術前準備的常規內容。然而長時間的禁食、禁水會對患者產生諸多不利的影響，如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等。快速康復理念認為，術前2h進水或碳水化合物有利于患者的康復，縮短禁飲時間可以增加患者的舒適度，減少低血糖等不良反應的發生，減輕術后嘔吐^［2］。本實驗中快速康復組28例患者明顯減輕術前的口渴、饑餓及煩躁，且術后無不良反應，僅有1例患者出現輕度惡心、嘔吐。快速康復外科理念不主張常規行術前腸道準備。機械性灌腸準備對病人而言是一個應激反應，并將導致脫水及電解質失衡，特別是在老年人中。Slim及Bucher^［3-4］等分析研究結果表明，腸道準備對結腸手術病人無益處，還有可能增加術后發生吻合口瘺的危險。本實驗中快速康復組28例患者術前未行常規腸道準備，術后均未發生吻合口瘺等并發癥。

3.2 術中護理。快速康復外科理念推薦病人術中應用硬膜外麻醉，可通過阻滯交感神經來減少應激反應，可減輕術后腸麻痹并可通過術后留置硬膜外導管，在術后24～36h達到充分止痛效果。這樣可在術中及術后顯著減少或避免使用鎮靜劑和阿片類止痛藥，有利于術后早期口服腸內營養，且在充分止痛及良好護理計劃下，病人也可早期下床活動。低溫可導致機體復溫過程中產生應激反應，損害凝血機制、增加心血管負擔等不良影響。術中及術后早期保溫，具有減少術中出血、術后感染、心臟并發癥，以及降低分解代謝的作用。本實驗中快速康復組通過輸注加熱的液體、保暖床墊、腹腔沖洗液加熱、吸入加溫的氣體等方法來保證病人正常體溫。本組28例患者術后均未發生切口感染等并發癥。傳統認為放置引流管可以引出術區滲液，減少腹腔感染發生，但眾多導管的留置限制了患者的術后活動，增加了呼吸、泌尿系統感染的機會，靜脈血栓形成的幾率增加。快速康復理念認為在腹部手術中各類導管應選擇性的使用，而不應作為常規使用^［5］。

3.3 術后護理。病人早期下床活動有利于刺激肌肉的合成代謝，也有利于減少血栓形成、肺部感染等并發癥的發生。由于快速康復理念中加強止痛、減少阿片類止痛藥的使用，且盡早拔除鼻胃管減壓引流，盡量不放置腹腔引流管，因此，應鼓勵病人術后早期下床活動。一般在手術日下床活動2h，術后第一天活動4h，以后至出院時每天下床活動6h以上。本實驗中快速康復組28例患者每天活動量都很好地按計劃落實，并建立了病人的活動日記。有研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發生率^［6］。術后4h鼓勵病人口服進食，在手術日口服約400ml能量輔助液，以攝入能量和蛋白質，以后逐日增加攝入量，直到進食達到正常量。本實驗中快速康復組28例患者胃腸道耐受良好，未發生腹脹、惡心、嘔吐等不良反應。對于營養不良的病人，應在出院后繼續口服輔助營養物。

總之，快速康復理念通過多學科協作、多模式的控制圍手術期的病理生理變化，更好地改善了結直腸癌手術患者的預后。圍手術期的護理模式是快速康復理念的重要組成部分，對患者的快速康復起著非常重要的作用。雖然快速康復理念跟傳統的理念有很大的沖突，但經過多中心試驗證明快速康復理念是安全可行的，是快速、經濟的，筆者的研究進一步證實了這點，應該將此理念更廣泛的應用于臨床，讓更多的患者獲益。

參考文獻

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