急性彌漫性腹膜炎綜合治療5例體會

摘要：腸穿孔、腸漏所致繼發性急性彌漫性腹膜炎由于腸內容物外溢，伴有食物、糞便殘渣、異物等腹腔污染嚴重。腹膜、腸管表面呈急性充血、水腫，膿苔覆蓋，腸管水腫、肥厚等改變十分突出。對于這些炎性滲、漏出液、異物的妥善處理。決定著對病情的轉歸和預后。是抗生素或其他措施無法替代的。采用大量溫生理鹽水沖洗能夠去除腹腔污染，減少殘余細菌量。

關鍵詞:急性彌漫性腹膜炎 綜合治療

Acute proliferating peritonitis complex therapy 5 example experiences

Zou Bingxin Gao Anfu

Abstract:The intestinal perforation， the intestines leak the result secondary acute proliferating peritonitis as a result of the intestines contents overflow， is accompanied by abdominal cavity pollution and so on food， excrement residual， foreign matter is serious.The peritoneum， the intestines surface assume the acute hyperemia， dropsy， the pus liver moss cover， intestines dropsy， plump and so on the changes are extremely prominent.Inflammatory infiltrates， the transudate， foreign matter properly processing regarding these.Was deciding turns over to the condition extension with the prognosis.Is the antibiotic or other measures is unable to substitute.Uses the massive warm physiological saline flushing to be able to remove the abdominal cavity pollution， reduces the remaining bacterium quantity.

Keywords:Acute proliferating peritonitis Complex therapy

【中圖分類號】R45【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)11-0070-01

1 病例1

男性，14歲，以釘耙柄放置腹部臍上游戲時頂撞腹部，外傷后腹痛，逐漸加重至不能耐受，17小時后就醫，剖腹探查發現空回腸交界處穿孔，位于腸系膜對側，約1.0×0.8cm大小，粘膜外翻，仍有腸內容物外溢，腸管高度擴張，腸壁炎性充血水腫，肥厚，膿苔覆蓋，盆腔積膿最多。大量溫鹽水沖洗后清除腸內容物，穿孔處修補。盆腔引流。術中考慮腸切開放液，又害怕形成新的腸漏。關腹困難，故切口不縫合，腹腔敞開，凡士林紗布覆蓋，腹帶包裹保護。第五天腸漏（修補處）漏口就在切口上端，每天流量約在3000ml左右，3周后全身情況改善，流量逐漸減少至每天1000ml左右，最后送省人民醫院行腸外瘺及腹壁修補術成功治愈。

2 病例2

男性，72歲，行乙狀結腸鏡檢查，回家后出現下腹痛，又擴延至全腹部，約15小時后來院就診。查：全腹部腹肌緊張、壓痛、反跳痛，以中下腹部明顯。手術探查發現直腸腹膜反折上2cm處穿孔，周圍有糞液，全腹部黃色稀膿性滲液約3000ml，盆腔為主。大量鹽水沖洗，穿孔修補，盆腔雙套管點滴沖洗引流，術中建議作腸造瘺，家屬拒絕。術后第6天再度出現腹痛、發熱。腹膜炎體征。第二次手術發現原修補處腸漏。清潔腹腔后行乙狀結腸雙腔造瘺。第四個月行結腸重建，造瘺乙狀結腸切除，端端吻合，治愈出院。

3 病例3

男性，24歲，發病后5小時來院，查：腹壁呈板狀腹，全腹部有壓痛、反跳痛，B超發現全腹部有廣泛液性暗區，血清淀粉酶正常。剖腹探查：回腸末端7~8cm處穿孔，腸粘膜外翻，穿孔約1.0×1.0cm大小，其余腸管未發現明顯慢性炎癥病變、狹窄，腸系膜淋巴結不腫大。腹腔炎性滲液約4000ml左右，其中有食物殘渣，腸腔內充滿食物，穿孔周圍找到西瓜籽7粒，腹腔污染嚴重。作穿孔修補，大量鹽水沖洗，直至吸出沖洗液澄清為止，雙側盆腔引流。術后并發“術后早期炎性腸梗阻”，又因不遵醫囑，飲食無節制，自行進食饅頭等食物后反復引起4次復發。術后并出現切口全層裂開，采用不銹鋼絲全層減張縫合，住院47天后自行離院。

4 病例4

女性，69歲，曾因腸梗阻癥狀住院3次，病程約6個月左右，經纖維結腸鏡+病檢診斷為升結腸腺癌。手術所見：腫瘤位于盲腸與升結腸交界處，約8×10cm大小，漿膜面受侵犯，腹腔黃色滲液約200ml，回腸梗阻，擴張，腸壁肥厚，系膜脂肪堆積，作右半結腸切除，回結腸端端吻合術。術后第6天出現腹痛、腹脹，切口有滲出液溢出，切口拆線后發現全層裂開，第二次手術探查見回結腸吻合口系膜側腸漏，約1×1cm，腹腔炎性滲液約5000ml，鹽水反復沖洗，直至吸出液澄清為止，在漏口下緣放置引流管。作吻合口近端回腸雙腔造瘺。住院108天后出院。

5 病例5

男性，34歲，腹部被重物壓傷，傷后半小時入院，給予對癥處理，傷后2小時出現急性彌漫性腹膜炎癥狀、體征。查：腹部體表皮膚完整，腹壁板樣強直，全腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。腹部B超無陽性發現，腹部X線左側膈下見帶狀游離氣體。剖腹探查見距屈氏韌帶40cm處空腸斷裂，創緣不整齊，腸內容流出，腹腔滲液1000ml左右，炎癥表現較輕。骶前腹膜后有12×15cm大小血腫，觀察血腫不擴大，因腸斷端組織壓榨后不健康，行空腸部分切除，端端吻合。腹腔沖洗后行盆腔引流，術后恢復順利，住院14天出院。

6 討論

6.1 原發病灶處理和手術時機的掌握：

本文報告5例繼發性彌漫性腹膜炎的治療病因由外傷性腸穿孔2例，原發性腸穿孔1例，醫源性穿孔1例，吻合口瘺1例。病人入院后立即進入相關檢查，如B超，X線，生化檢查等。一旦急性彌漫性腹膜炎得到確診，就應當機立斷早期手術治療。需要二次手術時，要排除各種干擾因素，做好與家屬溝通，爭取盡早實施手術。手術時機的早晚可決定預后，本文第1、2例因就醫時間較晚，分別為17、15小時，穿孔經手術修補后因局部組織充血水腫，炎癥較重導致修補失敗，第3、5例傷后立即來院，都在3~5小時內得到處理。腹腔沖洗與引流：

腸穿孔、腸漏所致繼發性急性彌漫性腹膜炎由于腸內容物外溢，伴有食物、糞便殘渣、異物等腹腔污染嚴重。腹膜、腸管表面呈急性充血、水腫，膿苔覆蓋，腸管水腫、肥厚等改變十分突出。對于這些炎性滲、漏出液、異物的妥善處理。決定著對病情的轉歸和預后。是抗生素或其他措施無法替代的。采用大量溫生理鹽水沖洗能夠去除腹腔污染，減少殘余細菌量。早期腸內營養支持：

在疾病初期約7~10天內，因胃腸功能差，腹脹、禁食等因素，完全腸外營養是保證營養支持的最佳途徑。目前有市售腸外營養液，規格有1.44~3L一袋裝。我們每天用1.44L應用10~15天左右，根據病情，適時盡早恢復早期腸內營養。但在實踐中對“早期”的界定認識不同。當病人病情危重、呼吸、循環、水電解質平衡未穩定，胃腸功能尚未復蘇，早期給予腸內營養會產生腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀，不僅達不到治療目的，還加重了生理功能紊亂。所以我們認為實施早期腸內營養支持的時間要根據個體病情而定。

6.2 低蛋白血癥的治療：白蛋白具有一定的擴容作用，能維持血管內膠體滲透壓。血漿蛋白反映機體的營養狀況。補充外源性白蛋白可以促進傷口、組織愈合，消除由低蛋白血癥引起的腹水。臨床上我們常遇到這樣病例，病人術前化驗血漿總蛋白、白蛋白均在正常值以上，無腹水。但在手術后次日或2~3天后出現腹水。有腹腔引流管的每天引流處淡黃色腹水500~1500ml左右。化驗總蛋白、白蛋白較術前下降5~7g/L，少數甚至超過10g/L。經補充白蛋白和其他綜合治療后，總蛋白、白蛋白逐漸上升，腹水引出良逐日減少，一般白蛋白上升至33~35g/L時即無腹水引出，給予拔管，管口次日即可愈合。要求在2~3天內把白蛋白就診到正常范圍。參考文獻

［1］ 朱維銘急性彌漫性腹膜炎的引流技術中國實用外科雜志 2009，29（6）:476-478

［２］ 所劍，急性彌漫性腹膜炎手術時機及術式選擇；中國實用外科雜志；2009（6）469—470

［3］ 秦環龍，楊俊，急性彌漫性腹膜炎圍手術期液體復蘇治療；中國實用外科雜志；2009（6）478—480