急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會

摘要：目的：探討急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除(LC)的相關問題。方法： 應用腹腔鏡對42例急性結石件膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術。結果： 42例中有3例中轉開腹，LC成功率92.9％，中轉開腹率7.1％，無嚴重并發癥發生，痊愈出院，療效滿意。結論： 急性結石性膽囊炎在急性炎癥期行腹腔鏡切除術，是可行的，安全的。

關鍵詞:急性結石性膽囊炎 腹腔鏡切除術

Acute stone cholecystitus peritoneoscope gallbladder excision method clinical experience

Zhang Yan

Abstract:Objective:Discusses the acute stone cholecystitus good peritoneoscope gallbladder to excise (LC) the related question.Methods：Applies the peritoneoscope to 42 example acute stone cholecystitus good peritoneoscope gallbladder excision method.Results：In 42 examples has 3 example relays to operate the abdomen，the LC success ratio 92.9%，the relay operates the abdomen rate 7.1%，not serious complication occurrence，healing out of hospital，curative effect satisfaction.Conclusion：The acute stone cholecystitus in the acute inflammation time good peritoneoscope excision method，is feasible，safe.

Keywords：Acute stone cholecystitus Peritoneoscope excision method

【中圖分類號】R5【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)11-0064-01

腹腔鏡膽囊摘除術(LC) 技術的發展，使膽道外科達到一次飛躍。目前LC 已替代大部分開腹膽囊切除術(OC)。LC具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”，但同時也有膽道損傷、膽漏、出血、膽總管內殘留結石、內臟熱損傷等并發癥。現將我院自2007年7月～2010年6月間收治42例膽囊結石并急性膽囊炎病人，行LC術的臨床資料總結報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組42例，其中男18例，女34例，年齡24～68歲，平均年齡42.5歲。術前均行B超檢查，均為膽囊結石并慢性膽囊炎發作及急性膽囊炎患者。B超提示：膽囊壁厚度0.3～0.4cm。其中膽囊頸部結石嵌頓7例，既往腹部手術史5例，其中胃大部切除術后1例。

1.2 急性結石性膽囊炎診斷標準：右上腹疼痛，壓痛或伴反跳痛、肌緊張，白細胞升高或中性粒細胞升高，B超提示膽囊有炎癥性改變，膽囊腔內有結石聲影。本組所有病例均符合該診斷標準，術前均行CT檢查證實有膽總管結石并發膽囊急性炎性改變。

2 方法

本組均采用靜脈復合麻醉，常規建立氣腹(12～14kPa)，取頭高腳低左側臥位，常規四孔法行LC。對于有腹部手術史的病例，采用臍上切口，直視下切開腹膜，如粘連嚴重可鈍性分離切口周圍粘連組織，置入制造人工氣腹。先探查腹腔，評估膽囊炎癥程序及粘連情況，視膽囊張力大小決定是否行膽囊穿刺減壓。打開膽囊三角前后漿膜，游離膽囊管，認定膽囊管進人膽囊壺腹且前后漿膜間的組織。沿膽囊床打開膽囊三角前后壁漿膜，有利于膽囊三角松解，適當應用吸引器邊推邊吸鈍性分離膽囊三角區。電凝或鈦夾夾閉膽囊動脈，電凝分離膽囊，膽囊床徹底電凝止血，沖洗創面后，視腹腔炎癥及膽汁滲漏污染程度肝下放置負壓引流管自腋前線切口引出，一般術后24h～72h拔管，應用抗生素3d～5d。如需中轉開腹，沿劍突下切口與鎖骨中線切口連線切開腹壁，施行OC。

3 結果

42例膽囊切除術手術時間30～110分鐘，平均55分鐘。中轉開腹3例(7.1％)。術中出血20～100ml。順行切除32例，順逆結合4例，逆行切除6例。42例病人術后24小時均未給止痛劑，術后住院3～14d，平均5.5d。隨訪時間14～180d，平均60d，無嚴重并發癥發生。

4 討論

膽囊急性炎癥期由于膽囊水腫、充血，組織脆性大、張力高，局部解削層次不清，中轉開腹率較高，且容易出現膽管、血管損傷等嚴重并發癥，故多不主張在急性炎癥期行腹腔鏡膽囊切除術。但隨著操作技術的進步及經驗的積累，熟練的操作技術完全能夠避免膽管損傷，大部分病例可考慮在急性炎癥期行膽囊切除術。對膽囊結石伴急性膽囊炎病例，通過綜合評估，條件允許則選擇做腹腔鏡膽囊切除術。膽囊結石伴急性膽囊炎行LC病例可參考以下情況予以選擇：本次發病時間<72h。癥狀體征均不十分嚴重。入院后經短期積極抗炎，解痙等處理，癥狀體征迅速緩解甚至消失。血象不高。B超提示膽囊壁厚度小于6cm，全身情況能耐受全及氣腹者，則可考慮行腹腔鏡膽囊切除術。高齡患者及心理能力較差者，應適當降低氣腹壓。

膽囊三角的暴露無疑是決定手術成功與否的最重要因素。在急性結石性膽囊炎癥初期，膽囊壁增厚、充血、水腫、與周圍組織有纖維粘連，但由于水腫的存在使組織疏松，往往有明顯的間隙，使膽囊三角的顯露并不困難。在急性結石性膽囊炎癥中、晚期，特別是合并膽囊管結石嵌頓，膽囊三角腫脹致密、層次不清，膽囊與鄰近器官形成粘連，分離時極易造成副損傷及出血，遇此情況首先要弄清周圍組織的解剖關系，切勿盲目鉗夾或濫用電鉤。電凝時注意“短、平、快”，避免損傷胃、十二指腸、結腸及肝外膽管。當手術難以分清“三管一壹腹”關系時，不必強調按照膽總管方向游離，而是采用吸引器邊推邊吸刮法鈍性分離膽囊三角，沿外側尋膽囊頸與膽囊管的交界部，避開膽總管，總的原則是“寧傷膽囊，不傷膽管”。術中膽道造影可及時發現膽總管結石避免二次手術，但CT的應用基本可替代膽道造影，可發現>5mm的膽總管結石，并用來評估結石自行排除或術手行EST取石的可行性。

中轉開腹不意味著LC失敗，要克服盲目自信和過分追求低中轉率。若發生以下情況應及時中轉開腹，保證手術安全。腹腔鏡下單純性膽囊切除不必放置引流，急性結石性膽囊炎術后是否放置引流管意見不一。本組8例放置引流管，視情況于術后24～72h拔管，術后所有病例均有炎性滲液引出，量10 ml～80ml，平均50ml。說明盡管術中沖洗干凈，但因炎癥滲出、殘留膽汁及創傷等原因，絕大多數病例局部仍有不等量的積液，如不及時引出將成為潛在感染灶，同時引流管的放置有利于及時發現出血、膽漏等并發癥。

總之，只要患者全身狀況允許，術者掌握正確的操作技術，很多情況下的急性結石性膽囊炎都適合嘗試LC。腹部手術史、影像學資料、病程時間僅能在手術難易程度上提供初步的估計，但不能作為是否施行LC的指征。只要手術者掌握技術要領，術中仔細、耐心解剖分離，絕大多數急性結石性膽囊炎患者行LC是安全可行的。

參考文獻

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