三維疊加術治療盤源性腰痛的臨床研究

摘要 目的：觀察三維疊加術治療盤源性腰痛的臨床效果。方法：對168例患者進行中藥內服配合射頻消融術。臭氧注射進行綜合治療，觀察治療前后VAs評分改變及治療優良率。結果：治療后2周及1月vAs評分均有明顯改善，優良率均達到96.4％。結論：三維疊加術治療盤源性腰痛療效確切，安全，容易推廣。

關鍵詞 盤源性腰痛 三維疊加術治療 臨床療效

椎間盤源性腰痛是指椎間盤退變后，其內疼痛感受器接受疼痛刺激信號后所產生的嚴重腰痛，是臨床中的常見病、多發病。由于目前對該病的發病機制認識不完全，缺乏確切的客觀檢查指標，診斷椎間盤源性腰痛的標準不一，部分人將其歸于腰背筋膜炎、臀上皮神經炎癥等疾病。以往的治療僅僅局限于保守和手術之間，我科自2005年9月～2009年12月采用中藥內服配合經皮射頻消融術，臭氧注射，在嚴格選擇適應證的前提下治療椎間盤源性腰痛病人168例，療效滿意?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組168例，其中男93例，女71例；年齡32～68歲，平均42歲，病程6個月～8年；平均11個月；生化檢查及其他檢查未見明顯異常，不伴有嚴重心、肝、腦、肺、腎等重要臟器疾病。術前簽字同意接受此種治療方法。病例選擇標準：①病史：反復腰背部疼痛6個月以上；②主要癥狀：反復骶背部酸脹疼痛，伴或不伴臀部酸痛，勞累久坐加重，休息緩解；③臨床體征：棘間及椎旁有壓痛，伴或不伴臀部放射痛、無下肢陽性體征；④影像學檢查：一節或以上的腰椎間盤膨出，與臨床癥狀體征相符合；⑤系統保守療法效果不佳，無精神、心理方面問題，并排除椎管腫瘤、結核等其他疾病。

1.2 手術方法 患者俯臥手術臺上，C型臂x線機-透視下定位。在相應椎間隙后正中線右側棘旁8～10 cm處用0.5％利多卡因局麻，用射頻穿刺針(西安滅菌消毒設備制造公司，XJ－03型)與椎間隙平行同時與矢狀面成35°～45°方向穿刺，經“安全三角”進入病變椎間盤，針尖達椎間盤中央，正側位透視穿刺針位于椎間隙正中，注入1ml Omnipaque行椎間盤造影。記錄產生疼痛時造影劑注入量。在注入造影劑時詢問患者誘發疼痛的部位、性質及程度與平時是否一致。透視下觀察椎間盤中造影劑的分布情況，明確椎間盤退變情況及是否存在纖維環破裂，并據此判定是否行射頻消融術，并記錄下來。退出穿刺針芯，接入射頻治療儀，先調整為刺激模式，分別進行運動、感覺神經刺激，患者無相關神經刺激癥狀后調整為射頻消融模式，起始工作模式為45℃工作30秒，每次遞升溫度10℃，視患者術中耐受情況溫度升至85℃~95℃，最終能耐受溫度工作3分鐘，完成一個方向的消融，調整穿刺針方位，視病人實際耐受情況選擇一到兩個點進行射頻消融。最后退出射頻治療儀，注入45mg／ml濃度臭氧10ml(山東淄博悅華醫療器械有限公司)。

1.3術后處理 ①當日口服中藥：當歸20g，川芎15g，秦艽15g，熟地15g，杜仲15g，狗脊15g，千年健15g，元胡20g，獨活15g，寄生15g，五加皮10g，木瓜10g，日1劑，分兩次服，7日1個療程，連服兩療程。②預防感染，脫水治療3d。③1周后加強腰背肌鍛煉。

2 療效評定標準

2.1 治療前后腰痛緩解評定標準 采用Million等的視覺模擬疼痛評分VAS作為腰痛緩解療效評價指標，并對手術前后評分進行統計學分析。

2.2 治療功能評定標準 按中華醫學會骨科分會脊柱學組腰背痛手術評定標準，優：術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能均恢復，并能恢復原來的工作和生活。良：術前癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能部分改善，不能恢復原來的工作和生活；差：治療無效或癥狀加重，有關體征無改善。

3 結果

全部病例共168例，分別于治療前、治療后2周、治療后1月進行視覺模擬評分，治療后2周、治療后1月進行功能評定，治療結果如表1～2。

經統計分析，本組病例治療前后VAS評分有顯著差異(t=11.682，P<0.01)，優良率達96.4％。

4 討論

4.1 椎間盤源性腰痛的概念與診斷 椎間盤源性腰痛是由于病變椎間盤內炎癥介質分泌過多，疼痛刺激信號強，同時椎間盤缺乏血供的特點使炎癥介質很難被吸收，因此，疼痛較重，在久坐久站時炎癥易于集中，神經纖維易受激惹而加重疼痛。而Peng等研究發現長入椎間盤后部纖維環裂隙的血管肉芽廣泛神經纖維末梢分布是引發椎間盤源性腰痛及椎間盤造影試驗誘發疼痛的病理基礎，故現在被廣泛接受的椎間盤源性腰痛的概念系為因椎間盤內各種病變(如退變、終板損傷等)刺激椎間盤內疼痛感受器所引起的下腰痛，而不伴有神經根的放射性癥狀。迄今為止尚未完全闡明椎間盤源性腰痛的發病機制，許多學者針對該病的治療進行大量的臨床研究。盤源性腰痛的診斷目前也有爭議，比較統一的是患者以腰痛為主，可伴雙臀部及腹股溝放射痛，影像學檢查僅僅在MRI可出現“黑間盤”，所以目前椎間盤造影是診斷盤源性腰痛的金標準，此外，棘突震蕩刺激、選擇性封閉試驗可作為參考。

4.2 治療方法的選擇 非手術治療是治療椎間盤源性腰痛的首選方法包括功能鍛煉、激光、按摩、局部封閉等方法，但多數臨床報道療效不肯定；脊柱融合術廣泛用于疼痛、失穩及脊柱畸形的治療，然而大量的分析結果顯示約有1／3下腰痛和椎間盤退變性疾病患者融合術后的結果不滿意，其最常見的并發癥是假關節的形成、取骨區的疼痛及融合術后鄰近節段的退變而且融合術后康復時間較長、費用高，患者往往難以接受。為避免這些并發癥的發生，維持運動節段的穩定，包括椎間盤置換術(TDRs)、髓核假體置換術和后路固定術非融合植入技術得到了發展，但伴隨的力學失效、裝置移動、相同節段退變和內植物磨損等潛在問題也相繼出現。

在過去的40年中，應用于纖維環后層的經皮微創技術因可降低椎間盤內壓而緩解慢性椎間盤源性腰痛，并無開放手術的危險性而得到發展，包括化學髓核溶解術、經皮髓核切除術、經皮椎間盤切除術和激光治療等，然而，均存在不足且成功率變化較大。

4.3 三維疊加術的優勢 射頻消融術是一種新發展起來的脊柱微創方法，它通過靶點凝固椎間盤內部分髓核而對突出椎間盤減壓，從而減少對神經根的壓力和減輕椎間盤疼痛，已觀察到的髓核體積可固縮10％。但射頻作用范圍較局限，它只對針尖周圍約1cm范圍起作用，且熱凝效果難以超越已固化區域。臭氧注射到體內很快分解為氧氣，易被人體吸收，對人體無毒無害，具有強氧化作用，可以氧化蛋白多糖，從而改變軟骨基質、軟骨細胞的代謝。O₃的抗炎、消炎及鎮痛作用，解決了局部因炎癥而引起的疼痛因素，抑制炎性滲出，具備激活抗氧化酶和清除自由基作用，它的起效程度跟椎間盤退變程度相關，射頻消融之后造成的盤內空間更利于臭氧的彌散。而中藥的舒筋活血止痛、補肝腎強筋骨的功效可以彌補微創治療后患者的一過性腰部脹痛不足，并保證治療的長期效果。