民營整形美容醫院病案管理運行方法探討

我國病案管理工作由傳統管理模式向現代管理模式轉變，病案從內容上、載體上及服務功能上都在發生變化，而且隨著醫療事業的飛速發展和人民生活水平的大幅提高，對美的追求促使了眾多整形美容醫院的出現。那么不同于公立醫院的民營醫院在病案管理方面又存在怎樣的要求呢？在新形勢下如何加強民營整形美容醫院病案管理工作是面臨的新挑戰。我院《病案管理運行辦法》結合民營整形美容?？漆t院的實際情況，以國家衛生部《醫療機構病歷管理規定》為依據[1]，結合本院病案管理相關規定，從病案管理員工作職責、病歷上交流程、病歷書寫質量檢查、病歷編號管理、病歷歸檔、病歷借閱、病歷復印程序、病理標本保管等方面著手，針對整形美容醫院以美容外科手術為主的專科特點進行特色化病案管理。本辦法于2010年2月8日開始在我院嚴格執行，經過3個多月的實施，全面提高了我院的病案質量水平，為解決醫療糾紛（投訴）提供了更全面更重要的法律文字依據，同時更好的為臨床、教學服務。所以希望這個運行辦法能進一步在同類民營醫院中得到推廣和實施，共同提高其病案質量管理水平。我院的“民營醫院病案管理的運行辦法”具體如下。

1病案管理員工作職責

負責全院病歷資料的回收整理、檢查裝訂、歸檔保管、借閱查詢和復??；相關數據的統計分析；檢查、指導有關醫務人員進行規范化的書寫，及時統計、反饋、上報缺陷并通知有關人員進行補充；保管各類病理標本、照片；負責病歷的防霉、防蟲、防塵、防火等工作；對病案、統計信息嚴格保密，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2制定病歷上交流程

2.1 美容外科：經治醫師完善病歷的書寫及整理（住院病歷于出院24h內，門診病歷在診療活動結束后24h內完成）→3日內將病歷交于護士長，雙方簽字認可→護士長審核完護理相關記錄并按規定整理病歷順序→交科主任→科主任在72h內檢查病歷書寫質量，對有明顯缺陷的責令經治醫師于48h內修改完成→科主任簽名→一周內將病歷送交病案室，雙方簽字認可。

2.2其他科室門診病歷：經治醫師完善病歷的書寫及整理后（在患者診療活動結束后24h內完成）→護士長（或指定病案管理員，雙方簽字認可）→病案管理員每日到科室收取→雙方簽字認可。

2.3科室在病歷保管過程中，要做好相應的安全保密工作。

3病歷書寫質量檢查制度

認真貫徹執行國家衛生部《病歷書寫基本規范》相關標準，結合我院《病歷書寫制度》做好病歷的質量檢查和指導工作。門診病歷實行單項抽查制，住院病歷實行逐一檢查制。存在書寫缺陷的登記、上報并責令限期整改。

4病歷編號管理規定

我院病案號在科室辦理電子病歷時自動獲得，由字母及數字組成，醫師獲得病案號后登記在紙質病歷上。

4.1自費顧客：由一位大寫字母及11位數字組成。例如：美容外科病歷以字母S開頭，美容皮膚科病歷以字母D開頭，美容口腔科病歷以字母O開頭。前8位數字為顧客在我院治療年、月、日，后3位數為當日科室累積病歷份數。

4.2非自費顧客：由一位大寫字母及7位數字組成。例如：嫣然基金病歷以字母A開頭，公益事業病歷以字母P開頭。前4位數字為顧客在我院治療年份，后3位數為當年該類病歷累積份數。

5病歷歸檔規定

病案管理員應及時將科室上交的每一份病歷與電子病歷錄入系統中相對應的信息進行核對，核對無誤并按規定進行相關的處理后（已上交的病歷須在是否上交欄點擊“是”），按照病歷號分科分日整理、抄袋、裝盒、上架。

6病歷借閱規定

借閱病歷應嚴格按照以下程序進行：①明確借閱人有無查閱權利：除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該顧客的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，報病案室負責人同意后方可查閱；②閱讀和借出：借閱人登記好借閱日期、病案號、顧客姓名、用途、是閱讀還是借出、借閱人簽字，病案管理員核對無誤后簽字。閱讀病歷就在病案室進行；③歸還：所借病歷應在一周內歸還病案室，有特殊用途需增加借閱時間者需先將病歷歸還病案室后再借出（按以上程序再次辦理借閱手續）。病案管理員要對歸還病歷的完整性、真實性進行驗收；每月對借閱情況進行檢查，如有未按期歸還者登記、上報處理。

7病歷復印程序規定

嚴格按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行：①申請人：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構；②申請人按規定提供有關證明材料；③申請后需由相關科室事先通知病案室，經病案室負責人同意后前往病案室由病案室檔案管理員負責辦理。除涉及對顧客實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱和為其復印病歷資料；④為申請人復印或復制的病歷資料內容按照《醫療機構病歷管理規定》執行；⑤受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后（診療活動結束后）予以提供；⑥復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，加蓋醫務科證明印記方具法律效益。

8病歷標本保管規定

科室將處理好的病理標本在標本瓶上認真注明所屬顧客的姓名、年齡、手術名稱、手術日期、標本名稱、手術醫師，交病案管理員。上交者填寫《病理標本入檔登記》，病案管理員核查無誤后簽字，在標本瓶上注明標本號，做好電子登記，上架。定期檢查標本情況，有特殊情況者立即通知相應科室進行處理。

9影像資料保管規定

對科室移交的顧客的影像資料進行妥善保管，由上交者填寫《影像資料入檔登記》，借閱時須詳細登記，雙方簽字認可；對于電子病歷系統中儲存的照片由網絡部負責運行和保管。

10 結果

我院按照以上病案管理運行辦法實施3個月以來成效顯著，全院門診病歷書寫合格率及美容外科住院病歷質量甲級率從2010年1月～2010年2月的平均82%提高到2010年3月～2010年4月的平均88%以上；無丙級病歷出現；保證了我院的醫療安全。

雖然國家衛生部《醫療機構病歷管理規定》中明確了病歷管理方面大的要求，但并未對醫療活動中所產生的文字、符號、圖標、影像、切片等方面管理流程的相關細化。在實際的醫院管理中，尚缺乏實際操作性。而作為民營醫院又不能完全借鑒公立醫院制定的相關規定或辦法（ICD-10病歷編號方法、軟件使用等）。因為與公立醫院相比較，民營醫院與之既有相同之處又有很多不同之處，所以我院抓住整形美容醫院?？菩院吞厥庑?，以衛生部《醫療機構病歷管理規定》為依據，制定出更適合民營整形美容醫院病案管理實施的運行辦法。此運行辦法和國家管理規定相比更具特色，主要體現在三個方面，第一：《管理規定》中要求設置專門部門或者配備專（兼）職人員具體負責本機構病歷和病案的保存與管理。但在民營整形美容?？漆t院中，具體如何操作卻沒有明確的細解。而此運行辦法中就確定了病案管理員這一職務，且明確了病案管理員具體的工作職責，更有實際意義。第二：病歷的保存，《管理規定》中要求在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。而此運行辦法則根據整形美容醫院以外科手術為主的特點，將病歷劃分為門診病歷與住院病歷，然后結合各自的特點因科而異進行管理。既保障了病案的安全，更不影響醫院的運營。而像門診病歷和住院病歷共有的美容外科就要求每月上交全部病歷，并由病案管理員逐一進行歸檔前的審核；次月初，質控辦人員對全院的住院病歷依次審核，門診病歷單項抽查后存檔；通過這兩重把關，保證了每一份病案的書寫質量。第三：整形美容醫院是以通過外科手術的方式改變患者外在的形態來達到其對美的追求，所以醫院會保留顧客術前及術后的對比照片、影像資料和病理標本，這也是最不同于公立或其他類型醫院的一點。對這一特殊資料的保存及管理，國家管理規定中并無明確的相關要求。而在我院運行辦法中就病理標本、照片、影像三類資料的保管做出了詳細的規定，非常具有實際意義。經過3個月對病案管理運行辦法的實施，相關數據表明我院病案管理的質量確實有了全面的提升，而且完善的文字記錄與影像資料、病理標本也為我院醫療糾紛（投訴）的解決提供了重要的法律依據，促進醫院更良好的發展。

在競爭日益激烈的醫療市場中，民營醫院異軍突起，以其獨特的醫療方向在很多方面有趕超公立醫院的趨勢，這就要求在病案管理方面也不應落后。如果能夠很好的進行病案管理，不僅能夠保障醫院的醫療安全，有利于醫療糾紛（投訴）的化解，同時還有利于醫院數據統計工作，全方位提高醫院管理的水平。醫院管理者也能通過病案信息分析醫院所處的現狀，以便檢查和監督全院的醫療工作，提高工作效率與醫院質量管理的科學性，從而全方位的推動醫院向更高層次發展。但目前存在的實際情況是，在眾多此類醫院中都無相關確切的病案管理執行辦法，病案管理對于他們而言是一個薄弱之處。而事實證明，我院的病案管理運行辦法卻是全面、系統、切實可行。其是以國家衛生部《醫療機構病歷管理規定》為基礎，充分結合了整形美容醫院的特點，以解決實際醫療工作中所面臨的問題為目的。它從多個方面囊括了對病案管理能涉及的多方面的要求和規定，實現了整形美容醫院對病案管理中實際的要求，值得在同類型的民營醫院中推廣實施。當然，本辦法可能還存在一些不足之處，希望大家能在今后的實際工作中進一步完善和提高。

（致謝：本運行辦法得到黃琪平先生、蕭慶昌先生、楊江玲女士的指導，謹表謝意。）

[參考文獻]

[1]國家衛生部.《醫療機構病歷管理規定》[D].2002.

[收稿日期]2010-12-24[修回日期]2011-01-26

編輯/賀艷梅