下頜骨多發(fā)性骨折治療的臨床觀察

[摘要]目的：探討下頜骨多發(fā)性骨折的臨床特點(diǎn)及治療措施。方法：對9例下頜骨多發(fā)性骨折病例，根據(jù)骨折類型采用切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)配合術(shù)前或術(shù)后頜間牽引治療或僅行頜間牽引進(jìn)行治療。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，拍攝曲面斷層片或CT復(fù)查骨折復(fù)位愈合情況并檢查咬合關(guān)系。結(jié)果：9 例下頜骨多發(fā)性骨折病例切口均一期愈合，骨折復(fù)位，愈合良好，9 例咬合關(guān)系恢復(fù)正常。結(jié)論：下頜骨多發(fā)性骨折根據(jù)骨折類型選擇合理治療方式，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定聯(lián)合術(shù)后短期頜間牽引，對保持骨折復(fù)位愈合、咬合關(guān)系恢復(fù)具有重要作用。

[關(guān)鍵詞]下頜骨多發(fā)性骨折；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)；頜間牽引

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）02-0218-02

Clinical observation of treatment of multiple mandible fractures

WU Chang-jun1，ZHI Ke-qian2，ZHANG Jun3

(1.Department of Stomatology，Ankang City Hospital of Traditional Chinese Medine，Ankang725000，Shaanxi，China;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Stomotological Hospital，Medical School of Xi'an Jiaotong University;3.Department of Stomatology，Shaanxi People's Hospital)

Abstract:ObjectiveTo dicuss the clinical features and treatment of multiple mandible fractures. MethodsA retrospective study was conducted in 17 cases of mandible multiple fractures. Open reduction and rigid internal fixation will be applied for the surgical treatments， combined with the application of intermaxillary traction preoperatively or postoperatively or only the latter according to the type of the fracture.During the follow-up conducted after the surgery， panoramic radiography or CT will be taken respectively concerning the mandible to check the reduction and healing of fracture and occlusion relationship.ResultsIt brings sound results of reduction and healing after surgery under healing by first intention for the 9 cases of mandible multiple fractures.The occlusion relationships of 9 cases were well reduced. Conclusion It will play a significant role for mandible multiple fracture to choose the proper measures in the reduction， healing and stability of fracture as well as the recovery of occlusion relationships.

Key words:mandible multiple fracture;rigid internal fixation;intermaxillary traction

頜面部多發(fā)性骨折約占頜面部所有骨折的1/3，其中下頜骨的多發(fā)性骨折發(fā)生的頻率最高[1]。該類骨折常伴有骨質(zhì)缺損、移位明顯，同時(shí)由于咀嚼肌群的牽拉作用，采用單純的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)仍存在骨折斷端再次移位及咬合關(guān)系錯(cuò)亂的可能[2]。本文對我院2006年7月～2009年8月收治的9例下頜骨多發(fā)性骨折采用切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)配合術(shù)后頜間牽引治療，收到良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料和方法

1.1 一般資料：共收治9例（男7例，女2例）下頜骨多發(fā)性骨折，年齡21～48歲；頦部、下頜角部骨折3例，頦部、下頜骨體部粉碎性骨折2例，頦部粉碎性、髁突骨折2例，頦部、下頜骨體部、角部骨折1例，下頜體部、髁突骨折1 例。其中合并上頜骨骨折2例，顴骨顴弓骨折3例，合并肋骨骨折1例，胸部挫傷2例，四肢皮膚挫傷4例。

1.2 治療方法：術(shù)前常規(guī)拍攝下頜骨曲面斷層片和CT三維重建以明確骨折部位、骨折形態(tài)及移位情況，確定手術(shù)方案。術(shù)前或術(shù)后采用頜間牽引，復(fù)位固定。

氣管插管全麻下進(jìn)行，根據(jù)骨折類型及champer張力帶選擇手術(shù)入路和鈦板固定部位。頦部骨折一般采用口內(nèi)唇頰溝粘膜切口雙鈦板固定，上端鈦板放在根尖下5mm處，間距5mm水平放置另一塊板；頦孔后區(qū)骨折采用雙鈦板進(jìn)行固定；對于頦部，頦孔區(qū)的粉碎性骨折，頜間牽引尤為重要，術(shù)中可以不固定較小骨折塊，僅復(fù)位即可。對并發(fā)的高位或移位不明顯的髁突骨折不做堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，若移位明顯影響咬合、開口度時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。對于合并面部其他部位的骨折，采取一期手術(shù)治療。術(shù)后進(jìn)行頜間牽引并維持2周左右，患者咬合關(guān)系恢復(fù)后，可以拆除，進(jìn)行有序張口練習(xí)。

2結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，本組9例下頜骨多發(fā)性骨折患者術(shù)后切口一期愈合、張口度恢復(fù)良好，咬合關(guān)系基本恢復(fù)。拍攝曲面斷層片、CT示，骨折復(fù)位愈合良好，鈦釘牢固無松動。

3討論

由于頜面部特有的解剖結(jié)構(gòu)，因致傷原因、作用力大小及方向不同，可引起不同部位的不同程度的骨折。而位于面下1／3的下頜骨，是最常發(fā)生的頜面部骨折，約占60%[3]。其中，下頜骨多發(fā)性骨折，因其傷情重、咬合關(guān)系錯(cuò)亂明顯、面部畸形，治療難度較大等特點(diǎn)，有關(guān)其相關(guān)治療的研究不斷受到重視。

下頜骨的多發(fā)性骨折，往往傷情較重，伴有顱腦及全身其他重要臟器的損傷。對于該類骨折，接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，若懷疑有異常情況，及時(shí)請相關(guān)科室進(jìn)行會診；此外，下頜骨的多發(fā)性骨折易引起舌體后墜，阻塞呼吸道引起窒息，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。對于下頜骨多發(fā)性骨折的診斷，除外傷史和臨床表現(xiàn)外，影像學(xué)等輔助檢查也是非常必要的，尤其是三維CT重建，能夠更準(zhǔn)確的判斷骨折部位、數(shù)量、方向、移位情況，為治療方案的確定提供可靠依據(jù)。有關(guān)傷后最佳手術(shù)時(shí)間的問題，Hermund等[4]通過對22例下頜骨骨折患者的研究報(bào)道，傷后即刻手術(shù)與3～5天內(nèi)手術(shù)相比，兩者在術(shù)后并發(fā)癥方面沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組9例患者術(shù)前均行CT檢查，根據(jù)全身受傷情況，均在1周內(nèi)采取手術(shù)治療，術(shù)后患者的解剖及功能基本得到恢復(fù)。

切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)已廣泛運(yùn)應(yīng)用于頜面部各類骨折的治療中，然而對于下頜骨骨折的治療，若片面強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)的絕對解剖復(fù)位及堅(jiān)固固定，完全忽略頜間牽引的輔助作用，將可能導(dǎo)致術(shù)后咬合關(guān)系不良，出現(xiàn)開牙合、偏牙合、早接觸等不良并發(fā)癥。尤其對于下頜骨多發(fā)性，粉碎性骨折常伴有骨質(zhì)缺損、移位明顯，單純行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)因無法調(diào)節(jié)頜周肌群的作用力，有發(fā)生骨折斷端再次移位及咬合關(guān)系錯(cuò)亂的可能[5]。張偉雄等[2]通過對81例下頜骨多發(fā)性骨折患者進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定聯(lián)合術(shù)后頜間牽引與單純堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的隨機(jī)化對照實(shí)驗(yàn)，提出以上兩種方法在臨床療效方面具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前者明顯優(yōu)于后者。本研究中下頜骨粉碎性骨折患者均采用切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合術(shù)后頜間牽引。經(jīng)隨訪，X線、CT復(fù)查，傷口均達(dá)到一期愈合，張口度及咬合關(guān)系基本恢復(fù)正常，骨折斷段愈合良好，無鈦釘及鈦板松動現(xiàn)象。

對于下頜骨粉碎性骨折患者，筆者認(rèn)為單純堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定由于骨折塊較多，很難達(dá)到解剖復(fù)位，一旦復(fù)位有偏差，咬合關(guān)系就很難恢復(fù)。可以將復(fù)雜問題簡單化，術(shù)前或術(shù)中采用頜間牽引，保證咬合關(guān)系的基礎(chǔ)上，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；同時(shí)對于個(gè)別小骨折塊可以僅行復(fù)位，無需鈦板固定，由術(shù)后頜間牽引達(dá)到固定的目的。因此筆者認(rèn)為在當(dāng)今下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定較為普遍的情況下，不應(yīng)遺棄傳統(tǒng)的頜間牽引，而應(yīng)該將堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和頜間牽引有機(jī)結(jié)合，才能達(dá)到最好的治療效果。

對于伴發(fā)的髁突骨折，是保守治療還是手術(shù)治療，一直存在爭議。賈保軍等認(rèn)為，兒童及成人高位骨折無移位、下頜升支高度基本正常者，經(jīng)保守治療即可獲得較好的療效。然而，當(dāng)骨折發(fā)生在髁突頸和頸下時(shí)，骨折塊脫位或內(nèi)彎移位角度大、升支垂直高度降低超過4mm，出現(xiàn)后牙早接觸、前牙錯(cuò)牙合、張口受限等癥狀時(shí)，此時(shí)應(yīng)采取手術(shù)切開復(fù)位或髁突摘除術(shù)[7]。本組9例患者術(shù)前經(jīng)CT檢查，均為高位髁突骨折，且移位不明顯，將下頜其余各處骨折復(fù)位固定后，術(shù)中基本恢復(fù)張口度，因此髁突處未作手術(shù)切開堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，但患者均于術(shù)后即刻施行頜間牽引，持續(xù)1～2周，保持頜周肌群的作用力，促進(jìn)髁突正常愈合。9例患者術(shù)后隨訪，開口度及開口型基本恢復(fù)正常。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Gwyn P P，Carraway J H，Horton C E，et al.Facial Fractures--Associated Injuries and Complications[J].Plast Reconstr Surg，1971，47(3):225-230.

[2]張偉雄，陳國棟，卿安蓉，等.小型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定聯(lián)合術(shù)后頜間牽引治療下頜骨多發(fā)性骨折[J].廣東牙病防治，2007，15(09)：415-417.

[3]郭 哲， 冰，楊鳴良，等.頜面部骨折580 例回顧性分析[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2008，1(9)：535-537.

[4]Hermund N U，Hillerup S，Kofod T，et al.Effect of Early Or Delayed Treatment upon Healing of Mandibular Fractures: A Systematic Literature Review[J].Dental Traumatology，2008，24(1):22-26.

[5]段 瑞，李永生，張曉林.堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)后頜間牽引對頜骨骨折復(fù)位效果影響的臨床研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(2)：98-99.

[6]Champy M，Lodde J P，Jaeger J H，et al.Mandibular Osteosynthesis According to the Michelet Technic. I. Biomechanical Bases[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac，1976，77(3):569-576.

[7]賈保軍，黃征難，雷 鳴，等.下頜骨多發(fā)性骨折67例臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(09)：1242-1243.

[收稿日期]2010-11-22 [修回日期]2011-01-12

編輯/何志斌