芻議政府管理視野下的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)改革

摘要：在新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革中，政府干預(yù)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)可以彌補(bǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)失靈，為公眾提供公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保證人民享有平等的健康權(quán)，維護(hù)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的公平性。政府作為公眾利益的代表和社會(huì)管理者，在醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革中，負(fù)有重要的職責(zé)，具體包括制定醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)改革政策和思路，切實(shí)履行管制監(jiān)督職能，保障財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)資源在全社會(huì)的公平分配等。

關(guān)鍵詞：和諧社會(huì)；政府干預(yù)；醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1003-1502(2011)03-0067-05

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民的健康，關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)的幸福，是重大民生問(wèn)題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康水平，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護(hù)社會(huì)公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措，是全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重大任務(wù)。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展成就顯著，但同時(shí)也要看到，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾還比較突出。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，群眾對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)將會(huì)有更高的要求。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等，都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來(lái)一系列新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)涉及面廣、難度大的社會(huì)系統(tǒng)工程。我國(guó)人口多，人均收入水平低，城鄉(xiāng)、區(qū)域差距大，長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情，決定了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)十分復(fù)雜艱巨的任務(wù)，是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。我們國(guó)家的社會(huì)性質(zhì)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公益性、全民性，決定了在這一過(guò)程中，政府的職能和作用不可或缺，關(guān)乎醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成敗。

一、政府在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的作用

《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》指出，人民健康始終是國(guó)家的一個(gè)重點(diǎn)：政府持續(xù)地和永久地對(duì)其負(fù)責(zé)。發(fā)展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府的基礎(chǔ)職能之一，這是推進(jìn)人類(lèi)健康和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)保證。世界銀行提出，政府基于公共衛(wèi)生的公共產(chǎn)品特征以及公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療保健對(duì)窮人減輕貧困的重要性，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)發(fā)揮主要作用，并指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革。我們國(guó)家的社會(huì)性質(zhì)和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，決定了政府必須對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行投入、干預(yù)和調(diào)節(jié)，政府承擔(dān)著提供公共醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)品的重要職能。

(一)彌補(bǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)失靈

通常認(rèn)為，市場(chǎng)發(fā)展有兩種力量來(lái)推動(dòng)，一種是來(lái)自于市場(chǎng)本身的力量，即市場(chǎng)機(jī)制；另一種就是政府的宏觀調(diào)控和監(jiān)管作用。在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中，政府的調(diào)控作用可以很弱，甚至可以退出，市場(chǎng)機(jī)制可以獨(dú)立發(fā)揮作用，起到優(yōu)化資源配置和調(diào)整供求關(guān)系的作用。但是中外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究一致認(rèn)為，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)是不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，具有不同于其他商品的服務(wù)市場(chǎng)的特點(diǎn)。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主約瑟夫·阿羅，在其著名的論文《不確定性與醫(yī)療保健福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》中詳細(xì)地討論了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)與完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)模型背離的情況，他認(rèn)為，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中存在的信息不對(duì)稱(chēng)、外部性以及不確定性是導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)市場(chǎng)失靈的主要原因。市場(chǎng)失靈時(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)不可能完全由私人提供，從而為政府全面介人醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域提供了理論依據(jù)。

市場(chǎng)調(diào)節(jié)無(wú)法提供充分的公共醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，還會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生資源的不合理配置。如美國(guó)的市場(chǎng)主導(dǎo)型衛(wèi)生體制，國(guó)家和個(gè)人承擔(dān)著巨額的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，導(dǎo)致政府財(cái)政赤字，公共衛(wèi)生服務(wù)效率和公平度較差；我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，由于實(shí)行公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化改革，公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步蛻變?yōu)橛慕?jīng)濟(jì)實(shí)體，這樣，雖然醫(yī)院的硬件設(shè)施改善了，但公眾承受著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，老百姓“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題十分突出。因此，盲目將醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推向市場(chǎng)，是不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律和社會(huì)需求、優(yōu)化資源配置、提高利用效率原則的，政府應(yīng)當(dāng)及時(shí)介入，彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，加強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)自發(fā)性監(jiān)管。

(二)提供公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品

公共產(chǎn)品亦稱(chēng)公共物品，它是與私人品相對(duì)應(yīng)的概念。世界銀行的《1997年世界發(fā)展報(bào)告》指出公共物品是指非競(jìng)爭(zhēng)性的和非排他性的貨物。“每個(gè)人對(duì)這種產(chǎn)品的消費(fèi)，都不會(huì)減少其他人對(duì)它的消費(fèi)”。公共產(chǎn)品有兩個(gè)基本特征：一是“消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性”；另一是“消費(fèi)的非排他性”，即在技術(shù)上無(wú)法將沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)者排除在消費(fèi)的范圍之外，或者，即便技術(shù)上可行，但由于排除成本高于排除帶來(lái)的收益而造成經(jīng)濟(jì)上的不可行。同時(shí)滿(mǎn)足兩個(gè)條件的消費(fèi)品是純公共產(chǎn)品，只滿(mǎn)足一個(gè)條件的消費(fèi)品屬于“準(zhǔn)公共品”。

衛(wèi)生服務(wù)具有與公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品類(lèi)似的性質(zhì)，也包括純粹公共衛(wèi)生服務(wù)和準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)，前者是指關(guān)系社會(huì)人群健康，不具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，市場(chǎng)機(jī)制無(wú)法對(duì)這類(lèi)服務(wù)的供給和消費(fèi)施加影響，是市場(chǎng)完全失靈的領(lǐng)域。如衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法，對(duì)食品和藥品、職業(yè)勞動(dòng)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、公共場(chǎng)所衛(wèi)生等進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)測(cè)；重大疾病控制與預(yù)防；性病、艾滋病、結(jié)核等傳染病、地方病監(jiān)測(cè)與報(bào)告，疫情處理、“消殺滅”工作以及健康教育等。后者是指不僅給個(gè)人和家庭帶來(lái)好處，更重要是給他人和社會(huì)帶來(lái)明顯的外部正效應(yīng)。準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)有利于預(yù)防疾病流行，保護(hù)脆弱人群，提高人口素質(zhì)，而且涉及國(guó)家、社會(huì)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和國(guó)際影響，包括計(jì)劃免疫和免疫接種，傳染性疾病、地方病防治與管理，婦幼保健與計(jì)劃生育，從業(yè)人員健康檢查，一些基本的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。

在提供公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品時(shí)，政府發(fā)揮著不可替代的作用。第一，公共產(chǎn)品的生產(chǎn)不是以營(yíng)利為目的，且在消費(fèi)時(shí)消費(fèi)者不需付費(fèi)。所以，除了政府(慈善機(jī)構(gòu))之外，作為市場(chǎng)主體的生產(chǎn)者是不會(huì)提供這類(lèi)產(chǎn)品的。第二，沒(méi)有政府的介入，具有良好外部效應(yīng)的產(chǎn)品(衛(wèi)生服務(wù))就難以取得最佳的社會(huì)效益。這是因?yàn)楫?dāng)消費(fèi)者以個(gè)體的形式消費(fèi)這類(lèi)產(chǎn)品時(shí)，他不可能獲取消費(fèi)這種產(chǎn)品的全部利益，由此也就不愿意支付消費(fèi)這種產(chǎn)品的全部費(fèi)用。所以，盡管消費(fèi)者個(gè)體可以通過(guò)消費(fèi)這類(lèi)產(chǎn)品而發(fā)揮效用，但不可能對(duì)全社會(huì)產(chǎn)生最佳的效益。第三，有效地提供這兩類(lèi)產(chǎn)品有賴(lài)于政府公共財(cái)政的資助。政府是公共產(chǎn)品的投資主體，財(cái)政投入是政府保障公共產(chǎn)品供給的前提條件，也是政府責(zé)任的直接體現(xiàn)。

(三)保證人民享有平等的健康權(quán)

世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)，健康權(quán)是基本人權(quán)，政府對(duì)其人民的健康負(fù)責(zé)。我們黨和政府始終把維護(hù)人民的健康權(quán)放在首位，體現(xiàn)在對(duì)社會(huì)成員健康權(quán)利的尊重。2009年4月6日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》開(kāi)宗明義：“醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民的健康，關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)的幸福，是重大民生問(wèn)題”，“堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人健康權(quán)益放在第一位”。

生命健康權(quán)是憲法規(guī)定的公民的基本權(quán)利，我國(guó)憲法中有多個(gè)條款涉及保障公民的健康權(quán)，其規(guī)范內(nèi)涵主要有：公民健康不受侵犯(第33條第3款，第36條第3款)；公民在患病時(shí)有權(quán)從國(guó)家和社會(huì)獲得醫(yī)療照護(hù)、物質(zhì)給付和其他服務(wù)(第33條第3款，第45條第1款)；國(guó)家應(yīng)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、體育事業(yè)，保護(hù)生活和生態(tài)環(huán)境，從而保護(hù)和促進(jìn)公民健康(憲法第21條、第26條第l款)等。維護(hù)和保障公民的健康權(quán)是政府最基本和最重要的職責(zé)之一，也是政府尊重和保障人權(quán)的重要體現(xiàn)。而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是為人民群眾提供生命健康保障的一個(gè)行業(yè)，政府對(duì)其進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)和管理，是公民平等享有健康權(quán)的重要保障。

(四)維護(hù)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的公平性

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的有效需求取決于居民的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求和對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的支付能力。由于存在醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷、外部效應(yīng)、信息不對(duì)稱(chēng)以及消費(fèi)心理定勢(shì)等因素，使得醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格發(fā)生扭曲，偏離社會(huì)成本，不再傳遞獲取效率所必需的正確信息，不可避免地誘發(fā)眾多醫(yī)療單位盲目進(jìn)入，出現(xiàn)重復(fù)投資、重復(fù)建設(shè)以及醫(yī)療資源越來(lái)越往城市尤其是城市大醫(yī)院集中等情況，造成資源配置的結(jié)構(gòu)性失衡。20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生資源雖然在不斷增加、投入規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng)，但產(chǎn)出水平卻沒(méi)有提高，表明資源存在浪費(fèi)、機(jī)構(gòu)效率下降。據(jù)有關(guān)資料，全國(guó)農(nóng)村貧困居民應(yīng)就診而未就診、應(yīng)住院而未住院者因經(jīng)濟(jì)困難所致的比例分別為43.93％和3.33％；城市貧困人口有近40％的人患病后沒(méi)有及時(shí)就醫(yī)，其中80％左右皆因經(jīng)濟(jì)困難所致。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績(jī)效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國(guó)被排在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強(qiáng)。目前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的不公平性主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的不平衡，占80％的農(nóng)村人口只擁有20％的衛(wèi)生資源，而占20％的城鎮(zhèn)人口卻擁有80％的衛(wèi)生資源，沿海地區(qū)和內(nèi)地之間衛(wèi)生服務(wù)也存在著很大差別。由此我們不難看出，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)在追求效率時(shí)，并不能維護(hù)社會(huì)公平，使全體社會(huì)成員公平地享受基本的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，以保持社會(huì)穩(wěn)定。所以必須要由政府用行政的、法律的手段進(jìn)行宏觀調(diào)控。政府介入醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域主要是從公平和效率兩個(gè)方面進(jìn)行權(quán)衡，通過(guò)實(shí)施政策手段、社會(huì)制度安排以及財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來(lái)改善低收入人群的衛(wèi)生醫(yī)療條件，均衡地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、不同收入群體之間享有的基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，滿(mǎn)足最基本的健康需求，避免因病致貧；因病返貧，這是當(dāng)今最大的社會(huì)公平，政府責(zé)無(wú)旁貸。

二、政府在醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革中的職責(zé)

有學(xué)者將我國(guó)目前醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)方面存在的問(wèn)題概括為：一是醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不夠合理；二是政府衛(wèi)生投入不足；三是醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小；四是公立醫(yī)院的公益性質(zhì)有所淡化；五是社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不足等等。然而，這五個(gè)方面的問(wèn)題均與政府職責(zé)有關(guān)。有鑒于此，2009年4月6日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》頒布實(shí)施，掀開(kāi)了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革新的一頁(yè)。這份耗時(shí)三年的新醫(yī)改路徑圖，擯棄了此前改革過(guò)度市場(chǎng)化的做法，回歸醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的公益性，承諾強(qiáng)化政府在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任，不斷增加投入，維護(hù)社會(huì)公平正義。新醫(yī)改方案首次強(qiáng)調(diào)要把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，政府作為公眾利益的代表和社會(huì)管理者，在醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革中，負(fù)有重要的職責(zé)，具體包括以下幾個(gè)方面。

(一)制定醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)改革政策和思路

回顧改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的改革得失，首先源于黨和政府的改革思路與政策導(dǎo)向。政府作為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建者，首先要明確醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革的指導(dǎo)思想和原則，確定改革的思路與進(jìn)程，創(chuàng)造良好的宏觀政策環(huán)境。要堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。堅(jiān)持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。同時(shí)，要保障政府管理公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的權(quán)威性。這既是政府職能的重要體現(xiàn)，也是保障醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革成功的關(guān)鍵。在我國(guó)，這種權(quán)威一方面體現(xiàn)在政府有關(guān)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的決策不受來(lái)自各方的干擾；另一方面要排除功利主義和部門(mén)利益保護(hù)主義的不良影響，這恐怕是更主要的方面，已經(jīng)成為我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯緩的重要因素。

(二)切實(shí)履行管制監(jiān)督職能

上世紀(jì)80年代初，中國(guó)選擇了市場(chǎng)化、商業(yè)化導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。由于政府監(jiān)管缺位，醫(yī)療行業(yè)、企業(yè)受利益驅(qū)使，出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療，藥品費(fèi)用上漲過(guò)快，醫(yī)療資源向大城市和大醫(yī)院集中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏、技術(shù)薄弱等問(wèn)題，“看病難、看病貴”成為困擾城鄉(xiāng)居民的社會(huì)問(wèn)題。

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)失靈是政府管制的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院及病人之間存在著信息不對(duì)稱(chēng)，盡管向醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)服務(wù)或簽訂合同，但醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)(購(gòu)買(mǎi)者)很難覺(jué)察購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，造成契約失靈，常有收費(fèi)、檢查、治療、用藥和住院的不合理現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和病人之間的信息不對(duì)稱(chēng)，致使參保者容易發(fā)生各種欺詐騙保的行為，如濫用、出借、冒用醫(yī)保卡，甚至超量配藥販賣(mài)牟利。即使在貧困農(nóng)民與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)之間也同樣存在著信息不對(duì)稱(chēng)，他們不了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償方案，不能充分受益。醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)，是造成醫(yī)藥市場(chǎng)失靈的主要原因。醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)供方(醫(yī)生)掌握診治疾病的信息或知識(shí)在醫(yī)患關(guān)系中處于主導(dǎo)地位。醫(yī)院和醫(yī)生容易受利益的驅(qū)動(dòng)，從而誘導(dǎo)需求，提供過(guò)度的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)和藥品，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)(見(jiàn)圖1)。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，需要政府加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)、患、保”三方的管制。政府需要制定政策，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效和居民的健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。

在今后的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革中政府要切實(shí)履行監(jiān)督職能，使政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。強(qiáng)化政府在建立和實(shí)施基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，促進(jìn)公平公正。建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管。健全醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)能力建設(shè)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和運(yùn)行監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)生活飲用水安全、職業(yè)危害防治、食品安全、醫(yī)療廢棄物處置等社會(huì)公共衛(wèi)生的監(jiān)管；完善醫(yī)療保障監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制；強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用；加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管，促進(jìn)其規(guī)范發(fā)展；加強(qiáng)對(duì)藥品監(jiān)管，嚴(yán)格對(duì)藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格和廣告的監(jiān)管；建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度等。建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制，實(shí)施屬地化和全行業(yè)管理，以便于監(jiān)督管理。

(三)保障對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)人口醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平，正所謂“巧婦難為無(wú)米之炊”，公共醫(yī)療衛(wèi)生是一項(xiàng)總體投資大、回報(bào)期限長(zhǎng)的系統(tǒng)工程，這就決定了只有政府從財(cái)政預(yù)算的角度加以統(tǒng)籌才能解決這一問(wèn)題。國(guó)家財(cái)政投入不足已經(jīng)成為我國(guó)當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的瓶頸。可喜的是這種狀況正在改變，2009年頒布新醫(yī)改意見(jiàn)時(shí)，溫家寶總理就承諾今后三年內(nèi)各級(jí)財(cái)政將投入資金8500億元，用于改善我國(guó)的公共衛(wèi)生醫(yī)療條件。實(shí)際情況是，前兩年的實(shí)際支出加上今年的財(cái)政預(yù)算，全國(guó)各級(jí)財(cái)政的累計(jì)支出將達(dá)到14099億元，其中中央財(cái)政為4486億元，老百姓已經(jīng)感受到了這一投入帶來(lái)的好處。我們相信隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷增強(qiáng)，國(guó)家對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的投入會(huì)不斷增加，這是提高我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)水平的重要保證。今后應(yīng)建立政府投入長(zhǎng)效機(jī)制，完善政府投入方式，提高資金使用效益，將醫(yī)改任務(wù)完成情況，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革情況和績(jī)效考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助安排掛鉤。在醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的投入方面應(yīng)該明確：一方面，政府責(zé)無(wú)旁貸，承擔(dān)著艱巨的任務(wù)。特別是要著力健全醫(yī)療保障體系，增加經(jīng)費(fèi)的投入，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管，為群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，也要看到，基于目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，財(cái)政實(shí)力還不夠強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)短缺的狀況還將長(zhǎng)期存在。所以，要鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人等社會(huì)力量參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

(四)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)資源在全社會(huì)的公平分配

在世界各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，特別是像中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，一個(gè)無(wú)法回避的基本矛盾是：社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無(wú)止境的，而社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，一個(gè)必須回答的問(wèn)題是：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會(huì)成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配?這不僅直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效，也關(guān)系到社會(huì)公平問(wèn)題。選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)是使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國(guó)民健康的效果。

我國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入嚴(yán)重不足且分配不均衡，造成地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、不同群體之間享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差距很大，引發(fā)社會(huì)不和諧。目前之所以存在一些醫(yī)療衛(wèi)生不公平現(xiàn)象，這與政府公共職能的缺失有關(guān)，政府應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生保障具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府公共服務(wù)和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，這是市場(chǎng)化解決不了的。

在今后的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革中，要優(yōu)先保障人民群眾的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，盡可能滿(mǎn)足社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求，這是較為合理的選擇。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展方面，一是要合理地進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服，務(wù)的可及性；二是要大力扶持公共衛(wèi)生及初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向高端集中；三是要明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的服務(wù)目標(biāo)，突出公益性，在此基礎(chǔ)上，要充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者在堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的積極作用；四是要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格的管理，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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責(zé)任編輯：翟祎