顱腦手術使用兩種不同引流裝置發生顱內感染的臨床分析1)

簡 清,麥燕萍,張 成,曹奔放

神經外科手術時常于硬膜外、硬膜下、瘤殘腔、創腔或腦室放置引流管以引流術后殘留積血或滲血的目的。由于引流管與外界相通,增加了感染的機會,若護理不當,易發生顱內感染。一旦發生感染,則病情危重,病死率及致殘率較高,而且住院時間延長,增加病人經濟負擔。為此,我科對使用兩種不同的引流裝置發生顱內感染的情況進行了研究,并對發生顱內感染病例進行分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例為欽州市靈山人民醫院收住院的腦外傷、腦出血或腦腫瘤行開顱手術且放置頭部引流管的病人。對照組為2006年1月—2008年5月行顱腦手術放置引流管病人438例,其中留置創腔引流管375例次,腦室引流管172例次,發生顱內感染23例,感染率為5.25%,引流裝置為8號～12號硅膠引流管外接引流袋。實驗組為2008年6月—2010年8月行顱腦手術放置引流管的病人375例,其中留置創腔引流管266例次,腦室引流管 187例次,發生顱內感染3例,感染率為0.80%,引流裝置為山東威海村松醫用制品有限公司制造的一次性顱腦外引流器8號～12號。對照組23例顱內感染病人中,男16例,女7例,年齡 34歲～76歲,平均 58.9歲,術前診斷:腦出血21例,顱腦損傷1例,腦腫瘤1例;實驗組3例顱內感染病人均為男性,年齡 35歲～86歲,平均 61.3歲,術前診斷:3例均為腦出血。

1.2 顱內感染診斷標準 開顱術后3 d～14 d出現高熱、頭痛、腦膜刺激征陽性是常見的臨床表現,體溫波動在38.5℃～40.0℃之間,在原病情改善的情況下再次加重,腦脊液有炎癥改變,顏色混濁、絮狀沉淀甚至為膿性。實驗室檢查:①腦脊液(CFS)中白細胞數>10×106/L,其中多核白細胞數>50%,糖定量<2.25 mmol/L,蛋白>450 mg/L,氯化物<120 mmol/L;②細菌培養陽性結果。凡符合第②條即可確診,如細菌培養陰性,需符合其他條件。在本研究資料中,對照組腦脊液細菌培養:陽性6例,其中溶血性葡萄球菌2例,鮑曼不動桿菌2例,屎腸球菌1例,聚團腸桿菌1例,陰性17例。實驗組腦脊液細菌培養:陽性1例,且發生2次不同菌株的顱內感染,第1次感染細菌為溶血不動桿菌,第2次感染細菌為洛菲氏不動桿菌,陰性2例。

1.3 治療 本組發生顱內感染病例均行細菌培養+藥敏試驗,藥敏試驗結果回報前均使用了大劑量廣譜抗生素(頭孢他啶、頭孢曲松鈉等)靜脈輸注,培養結果出來后根據藥敏試驗結果調整抗生素,而且根據藥敏結果進行小劑量的鞘內注射抗生素。鞘內抗生素應用方法:直接腰椎穿刺法,每日或隔日行腰椎穿刺術,間斷緩慢放出感染的腦脊液,后緩慢注入抗生素,抗生素一般為常用劑量的1/10加生理鹽水10 mL稀釋后鞘內緩慢注射。應注意抗生素用量,若過大可致蛛網膜下隙粘連,加重對腦組織的刺激,有誘發癲癇發作的可能。

1.4 療效判定 痊愈:臨床癥狀、體征完全消失,腰椎穿刺腦脊液檢查白細胞數、蛋白定量、糖定量連續 3次正常;好轉:臨床癥狀、體征明顯減輕,腰椎穿刺檢查結果明顯好轉,但尚未完全恢復正常;無效:經治療臨床癥狀無改善或加重,腰椎穿刺腦脊液檢查無變化或加重;死亡。

1.5 統計學處理 所有數據采用SPSS11.0軟件包進行統計學處理。

2 結果

2.1 兩組病人臨床資料比較 兩組病例分布、性別構成、年齡、住院天數比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表 1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組病人手術后發生顱內感染比較 兩組留置管道種類構成差異無統計學意義(P>0.05),管道留置時間差異有統計學意義(P<0.01);兩組病人在護理措施相同的情況下,對照組顱內感染率為5.25%,實驗組顱內感染率為0.80%,差異有統計學意義(P<0.001),實驗組明顯低于對照組。詳見表2。

表2 兩組病人手術后顱內感染情況比較

2.3 兩組發生顱內感染病例臨床資料比較 兩組病人年齡一致,說明術后發生顱內感染與年齡無關。詳見表3。

表3 兩組顱內感染病例臨床資料比較

2.4 兩組發生顱內感染后治療效果比較 對照組術后顱內感染發生時間:7 d內3例,7 d以上20例;實驗組術后顱內感染發生時間:7 d內1例,7 d以上2例,兩組術后發生顱內感染時間經校正 t檢驗,差異無統計學意義(t'=2.20,P>0.05),說明與手術后時間無關;兩組住院時間一致。治療效果見表4。

表4 兩組顱內感染病例治療結果比較

3 討論

3.1 引起顱內感染因素 神經外科手術引起顱內感染因素很多,目前認為顱內感染的高危因素多達10余種[1,2],而本組資料研究證實,所有發生顱內感染的病例均放置有顱內引流管,其中對照組9例有創腔管和腦室引流管,2例有雙側腦室引流管,7例有單側腦室引流管,5例有創腔引流管。實驗組2例有雙側腦室引流管,1例有創腔引流管。關于放置引流管的感染率國內外均有報道,研究較多的是腦室外引流的易感性。國內有學者報道,腦室外引流感染率為10%～17%[3],趙新亮等[4]研究提示,腦室外引流術的病人感染率為10.4%,剔除腦室外引流因素后,置管病人感染率仍高達3.22%。手術時機與顱內感染關系較大,對照組發生顱內感染23例,其中有20例為急診手術,占87.0%,而實驗組發生顱內感染3例均為急診手術。急癥手術可能與手術時病人已存在全身感染、一般狀況差、病情危重等有關[5]。術后腦脊液漏也是發生顱內感染的重要因素之一,本組中,對照組有4例發生腦脊液漏,占17.4%。江玉泉等[6]的研究結果同樣顯示腦脊液漏是術后顱內感染的重要危險因素。許剛等[7]的研究也證明了腦脊液漏是感染的高危因素,感染率高達13.21%。腦脊液漏使腦內與外界直接相通,細菌易于侵入腦內引起感染。

3.2 顱內感染發生時間 顱內感染的發生時間以手術后3 d～7 d為多[4],但本組資料表明:7 d內 4例,占 15.4%;7 d～14 d 12例,占46.2%,14 d以上10例,占38.5%。有學者報道,多發生在術后>1周或2周,與本組資料相符合[3,7]。

3.3 管道護理 本組中,分析感染原因可能來自細菌的逆行感染,如對引流管的護理不當,更換引流瓶時無菌操作不嚴格,懸掛引流袋過高或翻身、外出檢查時沒有夾閉引流管,造成引流液逆流,增加感染機會。對照組使用的引流裝置為8號～12號硅膠引流管外接引流袋,在護理時稍有不慎極易將引流袋內的液體逆流入顱內,引起顱內感染,其發生率為5.25%;實驗組使用山東威海村松醫用制品有限公司制造的一次性顱腦外引流器,引流器有一個特制的玻璃瓶,瓶內有一倒立U形小玻璃管,下接引流袋,接口處有一個三通開關,此裝置有防止液體倒流的功能,無論引流袋位置的高低,均能有效地防止引流袋內的液體逆流入顱內,從而降低顱內感染的發生率,其發生率僅為0.80%。因此,實驗組使用的引流裝置比對照組好,值得臨床推廣應用。

綜上所述,顱內感染是顱腦手術的常見并發癥,且治療困難,嚴重影響手術效果及病人預后,應從多方面預防其發生,建議如果腦室引流管留置時間超過10 d尚不能拔管時,應考慮改行內引流術。一旦發生顱內感染應及早采取有效措施積極治療,做到早發現、早治療、聯合治療,這樣才能提高病人的治愈率,降低病死率。

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