排尿反射活動訓練對骨科病人術后留置導尿管拔管時機的影響

黃麗芳,陳潤芳,蕭佩多

排尿是一種反射活動。膀胱逼尿肌受交感神經和副交感神經支配。由第2骶髓～第4骶髓發出的盆神經中含副交感神經,其興奮可使膀胱逼尿肌收縮,內括約肌松弛,促進排尿[1]。由于留置導尿管時間較長時病人易產生依賴心理,加之骨科術后留置導尿管拔管后的病人不能下床排尿,從而易導致尿潴留,既增加病人痛苦,也增加了護理人員的工作量。我科自2008年3月—2010年5月對126例骨科術后留置導尿管的病人采取排尿反射活動訓練的方法,有效地降低了繼發性尿潴留的發生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年3月—2010年5月我科將236例骨科術后臥床留置導尿管的病人隨機分為觀察組和對照組。觀察組126例,其中男72例,女54例,年齡最大93歲,最小19歲;對照組110例,其中男69例,女 41例,年齡最大88歲,最小 17歲。兩組病人年齡、性別構成比、留置尿管時間等一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 對術后留置尿管病人從插尿管第1天起開始進行膀胱功能訓練,在病人自覺有尿意并確定膀胱充盈后開放導尿管,排空膀胱后夾管,直到膀胱再次充盈。留置導尿管期間行導尿管常規護理。排尿反射活動訓練方法即從術后第1天留置導尿管即開始進行夾尿管,待病人有強烈尿意時指導病人用力排尿,尿道口見有尿液流出后,囑病人停止用力排尿,同時打開夾尿管的開關,排空膀胱。采用此方法鍛煉2 d或3 d,每次訓練尿道口均有尿液流出,病人出現明確的排尿表現1 d后,于第2天上午膀胱充盈期拔除尿管。有留置鎮痛泵病人拔除鎮痛泵后拔管。

1.2.2 對照組 留置導尿管期間,護理方法同觀察組。醫囑要求拔管時常規給予定時夾尿管,定時開放,鍛煉膀胱功能,病人有強烈尿意時拔除尿管。

1.2.3 評價指標[2]排尿效果采用4級評分。0級:無不適,排尿順利;1級:輕微不適,拔管后等待10 min～15 min;2級:中度不適,有尿急、尿道疼痛、下腹憋脹,排尿不暢或再誘導排尿;3級:重度不適,明顯下腹憋脹甚至尿潴留,再行導尿,尿痛、尿急較重,且恐懼排尿。

2 結果(見表1)

表1 兩組拔尿管后排尿效果比較 例(%)

3 討論

3.1 做好病人的心理護理 骨科術后病人排尿姿勢改變,有害羞和不習慣的心理,加之傷口疼痛、恐懼、思想緊張等,抑制副交感神經致膀胱逼尿肌松弛無力,尿道括約肌張力增高而致排尿困難,拔尿管后必須通過誘導排尿及再次導尿才能解決問題。再者,由于病人術后留置尿管時間長,使病人有依賴心理。因此,要做好病人的心理疏導,講解拔除尿管的必要性,消除病人的依賴心理。

3.2 減少拔除留置尿管引起的疼痛 拔尿管時可引起尿道黏膜水腫,使尿道狹窄。病人在拔尿管時心理處于緊張狀態,尤其是術后病人,交感神經興奮,使尿道肌肉張力增高,尿道內徑縮小,尿道更加狹窄,加之尿道黏膜稚嫩,當尿道黏膜受損后,由于疼痛刺激,使其大腦皮質高度興奮,排尿反射高級中樞受到干擾,抑制排尿反射,使排尿不完全受自我意識控制,排尿活動不能正常進行,發生排尿異常甚至尿潴留[3]。病人拔尿管后排尿時,尿液刺激到損傷的黏膜,病人還會產生燒灼性疼痛,加重疼痛感,從而加重排尿困難。所以,拔管后會出現尿不凈、尿頻、尿后憋脹感等異常現象。觀察組在拔尿管前夾閉尿管,尿道口見有尿液流出,尿管與尿道之間充滿尿液,有一定的潤滑作用,而且尿管隨尿液一起滑出,可減少尿管與尿道之間的摩擦力,這樣在拔除尿管時不容易損傷到尿道黏膜,疼痛程度也會大大降低,從而提高病人自行排尿的成功率。

3.3 掌握拔除尿管的最佳時機 骨科術后病人拔除尿管后再次發生尿潴留的情況在臨床較常見。排尿生理機制表明,膀胱空虛時逼尿肌在副交感神經緊張性沖動的影響下處于輕度的收縮狀態,使膀胱內壓保持在0.984 kPa,膀胱具有較大的伸展性,當少量尿液充盈膀胱,使膀胱內壓力稍升高后可很快回降。如果膀胱內尿量增加使膀胱內壓力增加到3.43 kPa時,逼尿肌便出現節律性收縮,排尿欲望明顯增強,但仍有意識控制排尿。膀胱內尿量繼續增加使膀胱內壓達6.86 kPa以上時,便出現明顯的痛感以致不得不排尿[1]。膀胱充盈至明顯的痛感達到生理狀態的最高膀胱內壓時,膀胱壁的牽張感受器受到強烈刺激而興奮,刺激排尿反射,逼尿肌強烈收縮,尿道內括約肌松弛,尿液進入后尿道進一步增強排尿反射形成正反饋。觀察組應用自體尿液充盈膀胱有痛感后且尿道口見有尿液流出的同時拔尿管是建立在膀胱功能的恢復和有效排尿反射的基礎上,提示在拔管前膀胱功能同樣已恢復,避免了傳統的拔除尿管后膀胱功能未恢復而導致尿潴留的發生。且拔尿管時機選擇在排尿反射最長時刻,使拔尿管后第一次排尿時間縮短,但應注意,病人有強烈尿意時應盡快拔除尿管,以免時間過久引起膀胱括約肌痙攣和逼尿肌收縮無力而引起尿潴留。因此,骨科術后病人留置尿管拔除時機應進行排尿反射活動訓練,即留置導尿管夾尿管后病人有強烈尿意的同時,指導病人用力排尿,尿道口見有尿液流出后拔除尿管,其排尿過程順利,基本不需誘導,排尿量也不受影響,可有效地提高自行排尿成功率,明顯降低尿潴留的發生率,減輕病人痛苦,提高護理質量。

[1]姚泰.生理學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2005:252-254.

[2]李緒梅,陸波,溫米琴.尿道表面麻醉減輕術后留置尿管病人尿路感染的研究[J].實用護理雜志,2003,19(7):45.

[3]段婷婷.兩種拔尿管方法用于骨科術后病人的效果比較[J].全科護理,2010,8(6C):1615-1616.