排尿反射活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)骨科病人術(shù)后留置導(dǎo)尿管拔管時(shí)機(jī)的影響

黃麗芳,陳潤(rùn)芳,蕭佩多

排尿是一種反射活動(dòng)。膀胱逼尿肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。由第2骶髓～第4骶髓發(fā)出的盆神經(jīng)中含副交感神經(jīng),其興奮可使膀胱逼尿肌收縮,內(nèi)括約肌松弛,促進(jìn)排尿[1]。由于留置導(dǎo)尿管時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)病人易產(chǎn)生依賴心理,加之骨科術(shù)后留置導(dǎo)尿管拔管后的病人不能下床排尿,從而易導(dǎo)致尿潴留,既增加病人痛苦,也增加了護(hù)理人員的工作量。我科自2008年3月—2010年5月對(duì)126例骨科術(shù)后留置導(dǎo)尿管的病人采取排尿反射活動(dòng)訓(xùn)練的方法,有效地降低了繼發(fā)性尿潴留的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年3月—2010年5月我科將236例骨科術(shù)后臥床留置導(dǎo)尿管的病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組126例,其中男72例,女54例,年齡最大93歲,最小19歲;對(duì)照組110例,其中男69例,女 41例,年齡最大88歲,最小 17歲。兩組病人年齡、性別構(gòu)成比、留置尿管時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 對(duì)術(shù)后留置尿管病人從插尿管第1天起開始進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,在病人自覺有尿意并確定膀胱充盈后開放導(dǎo)尿管,排空膀胱后夾管,直到膀胱再次充盈。留置導(dǎo)尿管期間行導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理。排尿反射活動(dòng)訓(xùn)練方法即從術(shù)后第1天留置導(dǎo)尿管即開始進(jìn)行夾尿管,待病人有強(qiáng)烈尿意時(shí)指導(dǎo)病人用力排尿,尿道口見有尿液流出后,囑病人停止用力排尿,同時(shí)打開夾尿管的開關(guān),排空膀胱。采用此方法鍛煉2 d或3 d,每次訓(xùn)練尿道口均有尿液流出,病人出現(xiàn)明確的排尿表現(xiàn)1 d后,于第2天上午膀胱充盈期拔除尿管。有留置鎮(zhèn)痛泵病人拔除鎮(zhèn)痛泵后拔管。

1.2.2 對(duì)照組 留置導(dǎo)尿管期間,護(hù)理方法同觀察組。醫(yī)囑要求拔管時(shí)常規(guī)給予定時(shí)夾尿管,定時(shí)開放,鍛煉膀胱功能,病人有強(qiáng)烈尿意時(shí)拔除尿管。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]排尿效果采用4級(jí)評(píng)分。0級(jí):無(wú)不適,排尿順利;1級(jí):輕微不適,拔管后等待10 min～15 min;2級(jí):中度不適,有尿急、尿道疼痛、下腹憋脹,排尿不暢或再誘導(dǎo)排尿;3級(jí):重度不適,明顯下腹憋脹甚至尿潴留,再行導(dǎo)尿,尿痛、尿急較重,且恐懼排尿。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組拔尿管后排尿效果比較 例(%)

3 討論

3.1 做好病人的心理護(hù)理 骨科術(shù)后病人排尿姿勢(shì)改變,有害羞和不習(xí)慣的心理,加之傷口疼痛、恐懼、思想緊張等,抑制副交感神經(jīng)致膀胱逼尿肌松弛無(wú)力,尿道括約肌張力增高而致排尿困難,拔尿管后必須通過誘導(dǎo)排尿及再次導(dǎo)尿才能解決問題。再者,由于病人術(shù)后留置尿管時(shí)間長(zhǎng),使病人有依賴心理。因此,要做好病人的心理疏導(dǎo),講解拔除尿管的必要性,消除病人的依賴心理。

3.2 減少拔除留置尿管引起的疼痛 拔尿管時(shí)可引起尿道黏膜水腫,使尿道狹窄。病人在拔尿管時(shí)心理處于緊張狀態(tài),尤其是術(shù)后病人,交感神經(jīng)興奮,使尿道肌肉張力增高,尿道內(nèi)徑縮小,尿道更加狹窄,加之尿道黏膜稚嫩,當(dāng)尿道黏膜受損后,由于疼痛刺激,使其大腦皮質(zhì)高度興奮,排尿反射高級(jí)中樞受到干擾,抑制排尿反射,使排尿不完全受自我意識(shí)控制,排尿活動(dòng)不能正常進(jìn)行,發(fā)生排尿異常甚至尿潴留[3]。病人拔尿管后排尿時(shí),尿液刺激到損傷的黏膜,病人還會(huì)產(chǎn)生燒灼性疼痛,加重疼痛感,從而加重排尿困難。所以,拔管后會(huì)出現(xiàn)尿不凈、尿頻、尿后憋脹感等異常現(xiàn)象。觀察組在拔尿管前夾閉尿管,尿道口見有尿液流出,尿管與尿道之間充滿尿液,有一定的潤(rùn)滑作用,而且尿管隨尿液一起滑出,可減少尿管與尿道之間的摩擦力,這樣在拔除尿管時(shí)不容易損傷到尿道黏膜,疼痛程度也會(huì)大大降低,從而提高病人自行排尿的成功率。

3.3 掌握拔除尿管的最佳時(shí)機(jī) 骨科術(shù)后病人拔除尿管后再次發(fā)生尿潴留的情況在臨床較常見。排尿生理機(jī)制表明,膀胱空虛時(shí)逼尿肌在副交感神經(jīng)緊張性沖動(dòng)的影響下處于輕度的收縮狀態(tài),使膀胱內(nèi)壓保持在0.984 kPa,膀胱具有較大的伸展性,當(dāng)少量尿液充盈膀胱,使膀胱內(nèi)壓力稍升高后可很快回降。如果膀胱內(nèi)尿量增加使膀胱內(nèi)壓力增加到3.43 kPa時(shí),逼尿肌便出現(xiàn)節(jié)律性收縮,排尿欲望明顯增強(qiáng),但仍有意識(shí)控制排尿。膀胱內(nèi)尿量繼續(xù)增加使膀胱內(nèi)壓達(dá)6.86 kPa以上時(shí),便出現(xiàn)明顯的痛感以致不得不排尿[1]。膀胱充盈至明顯的痛感達(dá)到生理狀態(tài)的最高膀胱內(nèi)壓時(shí),膀胱壁的牽張感受器受到強(qiáng)烈刺激而興奮,刺激排尿反射,逼尿肌強(qiáng)烈收縮,尿道內(nèi)括約肌松弛,尿液進(jìn)入后尿道進(jìn)一步增強(qiáng)排尿反射形成正反饋。觀察組應(yīng)用自體尿液充盈膀胱有痛感后且尿道口見有尿液流出的同時(shí)拔尿管是建立在膀胱功能的恢復(fù)和有效排尿反射的基礎(chǔ)上,提示在拔管前膀胱功能同樣已恢復(fù),避免了傳統(tǒng)的拔除尿管后膀胱功能未恢復(fù)而導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。且拔尿管時(shí)機(jī)選擇在排尿反射最長(zhǎng)時(shí)刻,使拔尿管后第一次排尿時(shí)間縮短,但應(yīng)注意,病人有強(qiáng)烈尿意時(shí)應(yīng)盡快拔除尿管,以免時(shí)間過久引起膀胱括約肌痙攣和逼尿肌收縮無(wú)力而引起尿潴留。因此,骨科術(shù)后病人留置尿管拔除時(shí)機(jī)應(yīng)進(jìn)行排尿反射活動(dòng)訓(xùn)練,即留置導(dǎo)尿管夾尿管后病人有強(qiáng)烈尿意的同時(shí),指導(dǎo)病人用力排尿,尿道口見有尿液流出后拔除尿管,其排尿過程順利,基本不需誘導(dǎo),排尿量也不受影響,可有效地提高自行排尿成功率,明顯降低尿潴留的發(fā)生率,減輕病人痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]姚泰.生理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:252-254.

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