“分級預(yù)防法”用于預(yù)防惡性血液病病人醫(yī)院感染的效果評價1)

孫曉敏,范旭暢,王興絨

惡性血液病主要指原發(fā)于或累及造血組織并以血液學(xué)異常為主要表現(xiàn)的疾病,包括急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。治療這些疾病的主要方法是化療,而一般情況下化療結(jié)束7 d～14 d骨髓處于抑制期[1]。在此期間作為機體主要防御功能的中性粒細胞減少,病人容易出現(xiàn)感染、發(fā)熱等,當(dāng)中性粒細胞絕對值低于0.5×109/L時,發(fā)生感染的可能性更大[2],因此積極采取預(yù)防措施,及時有效控制感染,是治療中的重要環(huán)節(jié)。從 2008年1月1日我科采用了“分級預(yù)防法”,對244例住院的惡性血液病病人化療后中性粒細胞減少期進行預(yù)防性監(jiān)控,及時評估病人的易感程度,加強改進護理措施,督促措施落實到位,取得一定效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇經(jīng)骨髓活檢確診的惡性血液病接受化療后中性粒細胞計數(shù)低于2.0×109/L的住院病人共522例,排除化療療程未完、病故或出院者,以及化療前已有感染的病人。將2008年 1月—2009年 12月采用“分級預(yù)防法”管理的 244例病人設(shè)為試驗組,將病人分為高度易感者(中性粒細胞<0.5×109/L)和低度易感者(中性粒細胞0.5×109/L～2.0×109/L),及時觀察記錄醫(yī)院感染情況。將2006年1月—2007年12月采用常規(guī)護理措施的278例病人設(shè)為對照組,回顧性調(diào)查醫(yī)院感染率。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理措施 ①保持病室空氣新鮮,定時開窗通風(fēng),每周紫外線消毒病房3次,每次30 min,室內(nèi)物品、地板每日用含氯消毒液擦拭2次。②采用濕式掃床法,避免塵土飛揚,每周更換床單、被服1次,有污染者隨時更換。③限制探視,限制陪護,杜絕上呼吸道感染及其他傳染病病人探視。④每日用1︰5 000呋喃西林液漱口4次。⑤醫(yī)務(wù)人員進行各種操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,防止醫(yī)源性感染。⑥定期進行物體表面及工作人員手、空氣微生物監(jiān)測采樣。

1.2.2 試驗組護理措施

1.2.2.1 評估 每周一、四固定責(zé)任護士對住院病人的中性粒細胞計數(shù)進行評估,根據(jù)中性粒細胞減少病人分級方法,制作床頭標(biāo)志:高度易感者用紅色標(biāo)志,低度易感者用黃色標(biāo)志。標(biāo)志可掛于床頭,上有口罩、洗手圖案,提示醫(yī)務(wù)人員、家屬及病人接觸病人前洗手、戴口罩。

1.2.2.2 護理措施 ①病室每日通風(fēng)3次,每次20 min～30 min。室內(nèi)禁放植物花草。高度易感者調(diào)至小病房(2人間或單間),每日紫外線消毒病室60 min;低度易感者每周一、三、五紫外線消毒病室40 min。所有病室每日均用“84”消毒液擦拭床旁桌、床欄及柜子3次。②限制查房人數(shù),高度易感者限2人或3人同時進入病室查房,低度易感者同時查房人數(shù)不超過5人,僅1人陪護。要求病人在查房或親友探視時均需戴口罩。③落實手衛(wèi)生,給科內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員配備口袋裝手消毒劑,在連續(xù)查房或治療操作完1位病人時及時消毒雙手,避免交叉感染。給科室更換長臂水龍頭、增設(shè)擦手紙等措施。④高度易感者的被服每周更換2次,低度易感者的被服每周更換1次,如有污染時隨時更換。要求高度易感病人每周更換內(nèi)衣2次,低度易感病人每周更換內(nèi)衣1次,出汗或污染時隨時更換。⑤采用復(fù)方氯己定漱口并教會病人漱口的方法,高度易感病人每日漱口6次,低度易感病人每日漱口4次,有口腔感染者應(yīng)用甲硝唑或碳酸氫鈉液漱口等相關(guān)藥物并增加次數(shù),牙齦出血者每日口腔護理2次或3次。⑥高度及低度易感病人每日均用1︰5 000高錳酸鉀液坐浴2次,大便后清洗外陰并坐浴1次。⑦注意飲食衛(wèi)生,不食生、冷、剩飯、涼拌菜,少食煎炸食品,食用水果時削皮后食用。高度易感病人無菌飲食,所進食物經(jīng)微波爐中高功率蒸煮3 min～5 min后方可進食,低度易感病人注意飲食衛(wèi)生。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人住院期間的醫(yī)院感染率及感染部位。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人醫(yī)院感染率比較(見表1)

表1 兩組病人醫(yī)院感染情況比較

2.2 兩組病人感染部位比較 試驗組呼吸道感染率、口腔感染率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其余各部位感染率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組病人各部位感染比較 例(%)

3 討論

化療后骨髓抑制是化療藥物最常見的劑量限制性毒性,作為機體重要防御功能的中性粒細胞減少是病人并發(fā)感染、發(fā)熱最主要的因素[3]。如何使這些化療后中性粒細胞減少病人安全度過骨髓抑制期,是臨床護理的一個難點問題。我科從突出工作重點、落實預(yù)防感染措施入手,采用了“分級預(yù)防法”,對惡性血液病化療后中性粒細胞減少病人采取加強護理措施,經(jīng)過近兩年的實踐,試驗組較對照組醫(yī)院感染率降低了17.43%。說明分級預(yù)防法的實施能降低醫(yī)院感染的發(fā)生。且試驗組呼吸道感染率、口腔感染率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明加強自我防護(病人主動戴口罩、洗手、按要求次數(shù)漱口)、病室通風(fēng)消毒、限制探視等措施的實施,減少了外源性感染機會,有效預(yù)防了呼吸道、口腔感染的發(fā)生。

感染重在預(yù)防,而通過護理措施采取預(yù)防手段是關(guān)鍵。我科根據(jù)惡性血液病化療后出現(xiàn)骨髓抑制的特點,以及參照相關(guān)文獻“病人感染發(fā)生率與程度和粒細胞的數(shù)量呈正相關(guān)”[4]的依據(jù),制定了“分級預(yù)防法”,該方法的特點是:第一,目標(biāo)明確、針對性強。以往的護理方法是對病區(qū)內(nèi)所有病人按照常規(guī)護理采取感染預(yù)防措施,未對重點人群、重要時段、措施落實情況進行關(guān)注,而“分級預(yù)防法”是對病區(qū)內(nèi)中性粒細胞減少病人進行重點關(guān)注,在特殊時期進行加強改進護理措施,及時評估病人易感程度、動態(tài)管理,確保重點病人護理措施的落實,尤其在護理人員缺乏時保證重點病人護理質(zhì)量。第二,該方法可操作性強。由責(zé)任護士根據(jù)血常規(guī)結(jié)果計算病人中性粒細胞計數(shù),同時也詳盡掌握了病人的主要化驗指標(biāo),這為更好地實施整體護理奠定了基礎(chǔ)。第三,標(biāo)志醒目。易感標(biāo)志掛于床頭,一目了然,提醒各類人員了解病人的易感狀態(tài),提示醫(yī)務(wù)人員、家屬、病人全員參與,自覺執(zhí)行預(yù)防措施。第四,形式多樣,便于病人主動參與。通過定期口頭健康宣教及向易感病人發(fā)放健康教育單,指導(dǎo)具體方法讓病人更好的掌握并積極采取預(yù)防醫(yī)院感染的措施。第五,督促落實,及時記錄落實情況。預(yù)防醫(yī)院感染的重點是落實措施,責(zé)任護士定期對病人措施落實情況進行督促,讓病人主動參與,積極采取感染預(yù)防的措施。

“分級預(yù)防法”在我科經(jīng)過近兩年來的實踐,證明該方法對降低惡性血液病病人化療后中性粒細胞減少時感染的發(fā)生是有效的。我科也摸索出一些經(jīng)驗:首先,全員參與、共同配合;第二,責(zé)任護士需相對固定,并且安排有高度責(zé)任心、經(jīng)驗豐富、年資高、具備熟練的專科知識的護士擔(dān)任;第三,根據(jù)病人的具體情況(文化程度、住院次數(shù)、依從性等)采取不同的健康宣教方法;第四,及時登記病人措施落實情況以及未落實的原因,并分析原因采取應(yīng)對措施;第五,定期與控制感染部門聯(lián)系,分析感染原因,制訂并落實整改措施等保證措施的有效落實。

[1]盧美秀,許淑蓮.現(xiàn)代護理實務(wù)全書[M].深圳:海天出版社,1998:180;1173.

[2]高芳,駱秋芳.血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護理[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005:126.

[3]張德玉,胡昕.化療藥物的不良反應(yīng)及護理[J].全科護理,2010,8(9B):2387-2388.

[4]斯崇文,賈輔忠,李家泰.感染病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1345.