“分級預(yù)防法”用于預(yù)防惡性血液病病人醫(yī)院感染的效果評價(jià)1)

孫曉敏,范旭暢,王興絨

惡性血液病主要指原發(fā)于或累及造血組織并以血液學(xué)異常為主要表現(xiàn)的疾病,包括急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。治療這些疾病的主要方法是化療,而一般情況下化療結(jié)束7 d～14 d骨髓處于抑制期[1]。在此期間作為機(jī)體主要防御功能的中性粒細(xì)胞減少,病人容易出現(xiàn)感染、發(fā)熱等,當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5×109/L時(shí),發(fā)生感染的可能性更大[2],因此積極采取預(yù)防措施,及時(shí)有效控制感染,是治療中的重要環(huán)節(jié)。從 2008年1月1日我科采用了“分級預(yù)防法”,對244例住院的惡性血液病病人化療后中性粒細(xì)胞減少期進(jìn)行預(yù)防性監(jiān)控,及時(shí)評估病人的易感程度,加強(qiáng)改進(jìn)護(hù)理措施,督促措施落實(shí)到位,取得一定效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇經(jīng)骨髓活檢確診的惡性血液病接受化療后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2.0×109/L的住院病人共522例,排除化療療程未完、病故或出院者,以及化療前已有感染的病人。將2008年 1月—2009年 12月采用“分級預(yù)防法”管理的 244例病人設(shè)為試驗(yàn)組,將病人分為高度易感者(中性粒細(xì)胞<0.5×109/L)和低度易感者(中性粒細(xì)胞0.5×109/L～2.0×109/L),及時(shí)觀察記錄醫(yī)院感染情況。將2006年1月—2007年12月采用常規(guī)護(hù)理措施的278例病人設(shè)為對照組,回顧性調(diào)查醫(yī)院感染率。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理措施 ①保持病室空氣新鮮,定時(shí)開窗通風(fēng),每周紫外線消毒病房3次,每次30 min,室內(nèi)物品、地板每日用含氯消毒液擦拭2次。②采用濕式掃床法,避免塵土飛揚(yáng),每周更換床單、被服1次,有污染者隨時(shí)更換。③限制探視,限制陪護(hù),杜絕上呼吸道感染及其他傳染病病人探視。④每日用1︰5 000呋喃西林液漱口4次。⑤醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,防止醫(yī)源性感染。⑥定期進(jìn)行物體表面及工作人員手、空氣微生物監(jiān)測采樣。

1.2.2 試驗(yàn)組護(hù)理措施

1.2.2.1 評估 每周一、四固定責(zé)任護(hù)士對住院病人的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行評估,根據(jù)中性粒細(xì)胞減少病人分級方法,制作床頭標(biāo)志:高度易感者用紅色標(biāo)志,低度易感者用黃色標(biāo)志。標(biāo)志可掛于床頭,上有口罩、洗手圖案,提示醫(yī)務(wù)人員、家屬及病人接觸病人前洗手、戴口罩。

1.2.2.2 護(hù)理措施 ①病室每日通風(fēng)3次,每次20 min～30 min。室內(nèi)禁放植物花草。高度易感者調(diào)至小病房(2人間或單間),每日紫外線消毒病室60 min;低度易感者每周一、三、五紫外線消毒病室40 min。所有病室每日均用“84”消毒液擦拭床旁桌、床欄及柜子3次。②限制查房人數(shù),高度易感者限2人或3人同時(shí)進(jìn)入病室查房,低度易感者同時(shí)查房人數(shù)不超過5人,僅1人陪護(hù)。要求病人在查房或親友探視時(shí)均需戴口罩。③落實(shí)手衛(wèi)生,給科內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員配備口袋裝手消毒劑,在連續(xù)查房或治療操作完1位病人時(shí)及時(shí)消毒雙手,避免交叉感染。給科室更換長臂水龍頭、增設(shè)擦手紙等措施。④高度易感者的被服每周更換2次,低度易感者的被服每周更換1次,如有污染時(shí)隨時(shí)更換。要求高度易感病人每周更換內(nèi)衣2次,低度易感病人每周更換內(nèi)衣1次,出汗或污染時(shí)隨時(shí)更換。⑤采用復(fù)方氯己定漱口并教會(huì)病人漱口的方法,高度易感病人每日漱口6次,低度易感病人每日漱口4次,有口腔感染者應(yīng)用甲硝唑或碳酸氫鈉液漱口等相關(guān)藥物并增加次數(shù),牙齦出血者每日口腔護(hù)理2次或3次。⑥高度及低度易感病人每日均用1︰5 000高錳酸鉀液坐浴2次,大便后清洗外陰并坐浴1次。⑦注意飲食衛(wèi)生,不食生、冷、剩飯、涼拌菜,少食煎炸食品,食用水果時(shí)削皮后食用。高度易感病人無菌飲食,所進(jìn)食物經(jīng)微波爐中高功率蒸煮3 min～5 min后方可進(jìn)食,低度易感病人注意飲食衛(wèi)生。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人住院期間的醫(yī)院感染率及感染部位。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人醫(yī)院感染率比較(見表1)

表1 兩組病人醫(yī)院感染情況比較

2.2 兩組病人感染部位比較 試驗(yàn)組呼吸道感染率、口腔感染率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余各部位感染率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組病人各部位感染比較 例(%)

3 討論

化療后骨髓抑制是化療藥物最常見的劑量限制性毒性,作為機(jī)體重要防御功能的中性粒細(xì)胞減少是病人并發(fā)感染、發(fā)熱最主要的因素[3]。如何使這些化療后中性粒細(xì)胞減少病人安全度過骨髓抑制期,是臨床護(hù)理的一個(gè)難點(diǎn)問題。我科從突出工作重點(diǎn)、落實(shí)預(yù)防感染措施入手,采用了“分級預(yù)防法”,對惡性血液病化療后中性粒細(xì)胞減少病人采取加強(qiáng)護(hù)理措施,經(jīng)過近兩年的實(shí)踐,試驗(yàn)組較對照組醫(yī)院感染率降低了17.43%。說明分級預(yù)防法的實(shí)施能降低醫(yī)院感染的發(fā)生。且試驗(yàn)組呼吸道感染率、口腔感染率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明加強(qiáng)自我防護(hù)(病人主動(dòng)戴口罩、洗手、按要求次數(shù)漱口)、病室通風(fēng)消毒、限制探視等措施的實(shí)施,減少了外源性感染機(jī)會(huì),有效預(yù)防了呼吸道、口腔感染的發(fā)生。

感染重在預(yù)防,而通過護(hù)理措施采取預(yù)防手段是關(guān)鍵。我科根據(jù)惡性血液病化療后出現(xiàn)骨髓抑制的特點(diǎn),以及參照相關(guān)文獻(xiàn)“病人感染發(fā)生率與程度和粒細(xì)胞的數(shù)量呈正相關(guān)”[4]的依據(jù),制定了“分級預(yù)防法”,該方法的特點(diǎn)是:第一,目標(biāo)明確、針對性強(qiáng)。以往的護(hù)理方法是對病區(qū)內(nèi)所有病人按照常規(guī)護(hù)理采取感染預(yù)防措施,未對重點(diǎn)人群、重要時(shí)段、措施落實(shí)情況進(jìn)行關(guān)注,而“分級預(yù)防法”是對病區(qū)內(nèi)中性粒細(xì)胞減少病人進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注,在特殊時(shí)期進(jìn)行加強(qiáng)改進(jìn)護(hù)理措施,及時(shí)評估病人易感程度、動(dòng)態(tài)管理,確保重點(diǎn)病人護(hù)理措施的落實(shí),尤其在護(hù)理人員缺乏時(shí)保證重點(diǎn)病人護(hù)理質(zhì)量。第二,該方法可操作性強(qiáng)。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)血常規(guī)結(jié)果計(jì)算病人中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),同時(shí)也詳盡掌握了病人的主要化驗(yàn)指標(biāo),這為更好地實(shí)施整體護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。第三,標(biāo)志醒目。易感標(biāo)志掛于床頭,一目了然,提醒各類人員了解病人的易感狀態(tài),提示醫(yī)務(wù)人員、家屬、病人全員參與,自覺執(zhí)行預(yù)防措施。第四,形式多樣,便于病人主動(dòng)參與。通過定期口頭健康宣教及向易感病人發(fā)放健康教育單,指導(dǎo)具體方法讓病人更好的掌握并積極采取預(yù)防醫(yī)院感染的措施。第五,督促落實(shí),及時(shí)記錄落實(shí)情況。預(yù)防醫(yī)院感染的重點(diǎn)是落實(shí)措施,責(zé)任護(hù)士定期對病人措施落實(shí)情況進(jìn)行督促,讓病人主動(dòng)參與,積極采取感染預(yù)防的措施。

“分級預(yù)防法”在我科經(jīng)過近兩年來的實(shí)踐,證明該方法對降低惡性血液病病人化療后中性粒細(xì)胞減少時(shí)感染的發(fā)生是有效的。我科也摸索出一些經(jīng)驗(yàn):首先,全員參與、共同配合;第二,責(zé)任護(hù)士需相對固定,并且安排有高度責(zé)任心、經(jīng)驗(yàn)豐富、年資高、具備熟練的?？浦R的護(hù)士擔(dān)任;第三,根據(jù)病人的具體情況(文化程度、住院次數(shù)、依從性等)采取不同的健康宣教方法;第四,及時(shí)登記病人措施落實(shí)情況以及未落實(shí)的原因,并分析原因采取應(yīng)對措施;第五,定期與控制感染部門聯(lián)系,分析感染原因,制訂并落實(shí)整改措施等保證措施的有效落實(shí)。

[1]盧美秀,許淑蓮.現(xiàn)代護(hù)理實(shí)務(wù)全書[M].深圳:海天出版社,1998:180;1173.

[2]高芳,駱秋芳.血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005:126.

[3]張德玉,胡昕.化療藥物的不良反應(yīng)及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(9B):2387-2388.

[4]斯崇文,賈輔忠,李家泰.感染病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1345.