我院門診處方質(zhì)量調(diào)查分析

劉雪芳，翁舜章，莊勉航，張?jiān)乞v

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院·中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東 汕頭 515031)

我院門診處方質(zhì)量調(diào)查分析

劉雪芳，翁舜章，莊勉航，張?jiān)乞v

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院·中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東 汕頭 515031)

目的調(diào)查分析門診不合格處方的情況，為醫(yī)院制訂合理用藥措施提供參考。方法隨機(jī)抽查2008年12月至2009年1月期間門診處方9 000張，按照《處方管理辦法》的規(guī)定，對(duì)其中不合格處方進(jìn)行分析。結(jié)果不合格處方共478張，占抽查總處方數(shù)的5.31%。有部分不合格處方同時(shí)存在多處不規(guī)范、不合理的現(xiàn)象，其中不規(guī)范處方344張，占抽查總處方數(shù)的3.82%，占不合格處方的71.97%;不合理處方226張，占抽查總處方數(shù)的2.51%，占不合格處方的47.28%。結(jié)論該院門診處方基本合格，但存在不規(guī)范、不合理情況，因此應(yīng)規(guī)范醫(yī)生的處方書(shū)寫并加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督，以提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥。

門診處方;質(zhì)量分析;合理用藥

合格的處方應(yīng)該包括處方的前記、正文、后記書(shū)寫規(guī)范，并且用藥合理。處方的正文部分最為重要，藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法和用量應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，藥物配伍無(wú)重復(fù)、無(wú)禁忌等，這是合理用藥的基本保證。為了解《處方管理辦法》實(shí)施以來(lái)我院處方質(zhì)量，筆者隨機(jī)抽查了2008年12月至2009年1月期間門診部分處方并進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查2008年12月至2009年1月我院門診處方共9 000張，處方基本覆蓋全院門診各專科，具有較好的代表性。按照《處方管理辦法》處方標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對(duì)其中不合格處方進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

所抽查的9 000張?zhí)幏街校细裉幏? 522張，合格率為94.69%;不合格處方478張，占抽查處方總數(shù)的5.31%。有部分不合格處方同時(shí)存在不規(guī)范、不合理現(xiàn)象，其中不規(guī)范處方344張，占抽查總處方數(shù)的3.82%，占不合格處方數(shù)的71.97%;不合理處方 226張，占抽查總處方數(shù)的 2.51%，占不合格處方數(shù)的47.28% 。詳見(jiàn)表 1。

表1 不合格處方分布

2.2 分析

2.2.1 不規(guī)范處方分析

前記不完整:主要是“住址/電話欄”記錄不全。處方前記是記錄門診患者個(gè)人信息的重要部分，如果記錄不全，對(duì)部分使用安全系數(shù)小或具特殊用法要求藥品的患者，將無(wú)法及時(shí)隨訪或追蹤用藥情況。

書(shū)寫字跡難以辨認(rèn):主要為拉丁文、英文、中文藥名、臨床診斷項(xiàng)書(shū)寫潦草，不易辨認(rèn)。

用法含糊不清:主要表現(xiàn)如外用藥，醫(yī)師只注明外用或外用1 d幾次，沒(méi)有注明具體用量。對(duì)此，藥師無(wú)法詳細(xì)、清晰地作發(fā)藥交代，這非常容易造成患者用量偏大或偏小，且很可能引起不必要的醫(yī)患糾紛。

后記不完整:這類處方不多，在工作中一般能及時(shí)糾正。主要為僅有實(shí)習(xí)醫(yī)師簽章而沒(méi)有具處方權(quán)醫(yī)師簽章，也有醫(yī)師漏簽章的情況。

修改處無(wú)醫(yī)生簽名:主要為醫(yī)生沒(méi)有在劑量修改處簽名，或有醫(yī)生簽名但沒(méi)署上修改日期。

2.2.2 不合理處方分析

劑型未寫或?qū)戝e(cuò):如左氧氟沙星(可樂(lè)必妥)既有片劑，也有針劑、滴眼劑、滴耳劑，但處方中卻沒(méi)標(biāo)明所需劑型，容易造成藥房發(fā)錯(cuò)劑型。

用法錯(cuò)誤:主要是藥品使用頻次不當(dāng)。如處方中有左氧氟沙星片(可樂(lè)必妥)用法為“1次2片，1日3次”。由于多數(shù)喹諾酮類藥物半衰期較長(zhǎng)、體內(nèi)代謝慢，藥代動(dòng)力學(xué)研究也表明其為濃度依賴型抗菌藥物，抗菌效果依賴于給藥劑量而不是頻繁給藥，且多數(shù)具有較明顯的抗菌后效應(yīng)，故應(yīng)采用每天1次的給藥方案[1]。左氧氟沙星片(可樂(lè)必妥)正確用法為每日1次或2次。又如磷酸鋁凝膠(潔維樂(lè))的用法用量應(yīng)根據(jù)不同適應(yīng)證，在不同的時(shí)間給予不同的劑量。一般食道疾病應(yīng)飯后給藥，而食道裂孔、胃－食道反流、食道炎宜飯后和晚上睡覺(jué)前服用，而胃炎、胃潰瘍應(yīng)飯前半小時(shí)服用，十二指腸潰瘍應(yīng)于飯后3 h及疼痛時(shí)服用。但調(diào)查中多數(shù)處方都是每日3次服用，沒(méi)有針對(duì)不同疾病給予不同的劑量、服法，影響了該藥物發(fā)揮最大作用。再如硝苯地平控釋片(拜新同)，在體內(nèi)24 h近恒速釋放硝苯地平，通過(guò)膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級(jí)速率釋放，不受胃腸蠕動(dòng)和pH的影響。服藥后藥片中的非活性成分完整地通過(guò)胃腸道，并以不溶的外殼隨糞便排出，所以每日只需1次給藥。處方“1日3次”的用法不妥。

重復(fù)用藥:主要是開(kāi)大處方、人情方，也包括有些醫(yī)生對(duì)藥物成分不甚了解而開(kāi)錯(cuò)。

配伍不當(dāng):如抗菌藥物與活菌制劑聯(lián)用。

阿莫西林克拉維酸鉀分散片(尤林加)與口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)合用。培菲康為活菌制劑，內(nèi)含口服雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌。尤林加對(duì)培菲康有抑制和凍結(jié)作用，可使其作用降低，影響療效，若必須配伍使用，兩者要間隔2 h以上服用，也可先應(yīng)用抗菌藥物控制感染，再選用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)菌群。

又如法莫替丁與鋁碳酸鎂咀嚼片(達(dá)喜)合用。法莫替丁為H2受體拮抗劑，化學(xué)結(jié)構(gòu)與組胺相似，通過(guò)選擇性阻斷外源性或內(nèi)源性組胺作用于胃腺體壁細(xì)胞的H2受體而抑制胃酸分泌;鋁碳酸鎂咀嚼片(達(dá)喜)主要成分是鋁碳酸鎂，其作用是中和胃酸，并在潰瘍表面形成凝酸性保護(hù)膜而起機(jī)械保護(hù)作用。兩者聯(lián)用后，達(dá)喜可減少法莫替丁20% ～30%的吸收，使H2受體拮抗劑的血藥濃度下降而降低療效[2];而且在用法莫替丁抑制胃酸分泌的情況下，再服中和胃酸的達(dá)喜，部分患者可能會(huì)因參與消化的胃酸太少而出現(xiàn)消化不良的癥狀。

再如聯(lián)用多種抗生素。如鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片(凱萊克林)+加替沙星+復(fù)方磺胺甲唑片(復(fù)方新諾明片)，頭孢克洛(希刻勞)+頭孢呋辛(西力欣)等，這些聯(lián)用既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加藥物毒副作用及不良反應(yīng)發(fā)生率。

無(wú)指征用藥:如診斷為胃食管反流而給予口服氟氯西林鈉膠囊，咽炎患者常規(guī)給予口服潑尼松片(強(qiáng)的松)，等等。可能是個(gè)別醫(yī)生的用藥習(xí)慣所致。

忽視禁忌證:如兒童的胃腸道感染用諾氟沙星等喹諾酮類藥物。喹諾酮類藥物具有軟骨毒性，兒童用藥后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)水腫，可發(fā)生肌肉、骨骼肌不良反應(yīng)[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，動(dòng)物愈年幼，關(guān)節(jié)損傷愈嚴(yán)重。這類藥物不宜用于妊娠期婦女和骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的小兒[4]，骨骼發(fā)育不良者也需慎用。

3 結(jié)語(yǔ)

調(diào)查提示，我院應(yīng)采取干預(yù)措施，加強(qiáng)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。具體建議為:加強(qiáng)藥師培訓(xùn)，提高專業(yè)知識(shí)水平，提高對(duì)不合格處方的判斷能力;藥師應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，及時(shí)更新藥物知識(shí)，以更好地服務(wù)于患者;藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》的要求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的宣傳、培訓(xùn)，特別是對(duì)剛畢業(yè)的臨床醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)生的處方書(shū)寫和合理用藥習(xí)慣;醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高合理用藥意識(shí);加強(qiáng)醫(yī)藥人員之間的溝通，及時(shí)交流相關(guān)信息以避免不合理處方，提高合理用藥水平

[1]彭細(xì)蘭，黃俐華.喹諾酮類藥物的抗菌后效應(yīng)和臨床用藥新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，4(28):618 －619.

[2]萬(wàn)仁忠，蘇美英，周茂全.不合理處方分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，1999，27(9):48.

[3]盧健聰，蔡紹曦.關(guān)注氟喹諾酮類藥物的安全性[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2009，25(6):534 －538.

[4]李儉春.臨床合理用藥指南[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2004:64.

R969.3;R451

A

1006－4931(2011)10－0062－02

2010－07－23)