基于國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基本藥物可獲得性和可及性探討

吳建華，劉萍，吳東方，楊瑩菲，鄭艷，胡漢昆

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院藥學(xué)部，武漢市 430071）

基于國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基本藥物可獲得性和可及性探討

吳建華＊，劉萍，吳東方，楊瑩菲，鄭艷，胡漢昆#

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院藥學(xué)部，武漢市 430071）

目的：為我國(guó)基本藥物制度的順利實(shí)施提供參考。方法：分析國(guó)外關(guān)于基本藥物可獲得性和可及性的經(jīng)驗(yàn)，闡述影響我國(guó)基本藥物可獲得性和可及性的障礙，提出解決方案。結(jié)果：影響我國(guó)基本藥物可獲得性的主要原因是基本藥物的生產(chǎn)、流通、使用領(lǐng)域的逐利傾向與基本藥物利潤(rùn)微薄之間的矛盾；而影響基本藥物可及性的主要因素有公眾對(duì)基本藥物認(rèn)識(shí)不夠，基本藥物目錄的非主導(dǎo)地位，部分患者的收入低下等。結(jié)論：建議以政府為主導(dǎo)理順基本藥物供應(yīng)鏈上的利益矛盾；積極推廣并強(qiáng)化基本藥物制度；增加政府補(bǔ)貼以增強(qiáng)低收入患者對(duì)基本藥物的可及性。

基本藥物；可獲得性；可及性

世界衛(wèi)生組織（WHO）于1975年提出、制訂并開始推行基本藥物制度，意在通過(guò)確定基本藥物，使其成員國(guó)尤其是發(fā)展中國(guó)家成員國(guó)的大部分人口能得到基本藥物供應(yīng)，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥。隨著基本藥物的逐漸推廣，許多國(guó)家已經(jīng)積累了較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，如澳大利亞、印度、孟加拉國(guó)、南非及津巴布韋等在基本藥物制度的推行中都取得了不同程度的成功。根據(jù)國(guó)外基本藥物制度推行的成功經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，解決基本藥物的可獲得性和可及性是能否順利實(shí)施基本藥物制度的核心問(wèn)題?；舅幬锏目色@得性和可及性從衛(wèi)生服務(wù)的角度來(lái)說(shuō)分屬于供方和需方，可獲得性主要是指衛(wèi)生服務(wù)的存在性，而可及性是指需方實(shí)際獲取衛(wèi)生服務(wù)的能力[6]。筆者比較了上述五國(guó)基本藥物制度的主要內(nèi)容，以此為借鑒，為我國(guó)順利實(shí)施基本藥物制度提供參考。

1 國(guó)外基本藥物制度的主要內(nèi)容

澳大利亞、印度、孟加拉國(guó)、南非及津巴布韋等國(guó)基本藥物制度的主要內(nèi)容詳見表1。其中，印度的“德里模式”及澳大利亞的“藥品津貼計(jì)劃”由于在各自的國(guó)家取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，而被WHO推薦給其他成員國(guó)。

2 可獲得性障礙及解決途徑

2.1 基本藥物的可獲得性

表1 國(guó)外基本藥物制度的主要內(nèi)容Tab1 The main content of essontial drug system abroad

基本藥物的可獲得性主要涉及到基本藥物的生產(chǎn)、流通、使用領(lǐng)域。主要包括藥品生產(chǎn)企業(yè)是否生產(chǎn)基本藥物、藥品流通企業(yè)是否經(jīng)營(yíng)/配送基本藥物、醫(yī)院是否購(gòu)買基本藥物以及醫(yī)師是否處方基本藥物。

2.2 我國(guó)基本藥物可獲得性障礙及解決辦法

2.2.1 生產(chǎn)流通環(huán)節(jié) 我國(guó)由于基本藥物利潤(rùn)微薄使得藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域企業(yè)都盡力回避基本藥物的生產(chǎn)、銷售，從而使基本藥物難以獲得。因此，要提高基本藥物的可獲得性，就要首先理順各方面的利益矛盾，完善相關(guān)制度。而印度的“德里模式”以及澳大利亞的“藥品津貼計(jì)劃”在基本藥物的可獲得性上取得了較大的成功，值得我國(guó)借鑒。兩國(guó)都采用了政府集中采購(gòu)模式，充分發(fā)揮了計(jì)劃和市場(chǎng)的職能。運(yùn)用集中采購(gòu)的模式，一方面大大降低了生產(chǎn)企業(yè)的流通成本，同時(shí)中標(biāo)企業(yè)大量的基本藥物的生產(chǎn)具有規(guī)模效應(yīng)，使生產(chǎn)企業(yè)有利可圖；另一方面政府憑借集中采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)引導(dǎo)竟?fàn)?，確?；舅幬锏膬r(jià)格在民眾、政府所能接受的范圍內(nèi)。在此基礎(chǔ)上兩國(guó)政府還充分運(yùn)用市場(chǎng)職能，加大基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力度，從而以較低的市場(chǎng)價(jià)格使民眾獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物。但值得注意的是：我國(guó)已實(shí)行藥品集中采購(gòu)多年，由于實(shí)際操作缺乏更完善的制約機(jī)制，在醫(yī)藥領(lǐng)域各利益群體的抵制下很難取得理想的效果，反而使藥品生產(chǎn)企業(yè)積極性受挫，使生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)對(duì)廉價(jià)藥品的生產(chǎn)和銷售失去興趣，進(jìn)而影響廉價(jià)藥品的供應(yīng)，同時(shí)也給社會(huì)公眾的藥品可獲得性造成了障礙。因此，對(duì)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度需進(jìn)一步完善，如保證基本藥物在招標(biāo)藥品中的比例；對(duì)采購(gòu)程序、采購(gòu)過(guò)程進(jìn)行優(yōu)化，可借鑒德里州的“兩個(gè)信封”招標(biāo)制度，避免暗箱操作；同時(shí)建立一套完善的信息監(jiān)控反饋系統(tǒng)，加強(qiáng)信息化管理等。

2.2.2 使用環(huán)節(jié) 在影響我國(guó)基本藥物可獲得性當(dāng)中，一個(gè)很關(guān)鍵的因素是我國(guó)的醫(yī)院及醫(yī)師出于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的考慮不愿意處方基本藥物，從而使得基本藥物即使進(jìn)入醫(yī)院也往往被束之高閣，棄之不用。正是由于銷售終端的醫(yī)院及醫(yī)師的不積極作為，加重了基本藥物的可獲得性的難度。因此，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)院及醫(yī)師正確、合理使用基本藥物的積極性至關(guān)重要。

首先，要妥善解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，加大政府投入，引導(dǎo)醫(yī)院及醫(yī)師正確的價(jià)值導(dǎo)向，充分尊重醫(yī)院及醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值，使其價(jià)值體現(xiàn)擺脫對(duì)藥品的過(guò)分依賴。如，澳大利亞通過(guò)藥品補(bǔ)貼方案限定基本處方藥品的范圍，通過(guò)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）撥款方式將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與藥品利潤(rùn)分開，從而使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的利益與藥品使用分開。同時(shí)，可借鑒“德里模式”的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)院用藥行為的監(jiān)管，保證基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到切實(shí)使用，如德里州政府規(guī)定普通醫(yī)院只有10%的藥品可以超出基本藥物目錄，從而確立了基本藥物在醫(yī)療領(lǐng)域藥物使用中的主導(dǎo)地位。除了強(qiáng)制使用基本藥物之外，另一方面還要采取相應(yīng)措施，使醫(yī)院樂(lè)于使用基本藥物。如，澳大利亞聯(lián)邦政府和州政府按病種向醫(yī)院全額撥款，醫(yī)院有降低成本的動(dòng)力，從而使醫(yī)院更加傾向于使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物。

3 可及性障礙及解決途徑

3.1 基本藥物的可及性

基本藥物的可及性是指患者獲取基本藥物的途徑是否存在障礙[6]。主要表現(xiàn)在患者是否能夠安全、低價(jià)的獲得優(yōu)質(zhì)的基本藥物并獲得合理使用基本藥物的相關(guān)信息[7]。

3.2 我國(guó)基本藥物的可及性障礙及解決途徑

3.2.1 基本藥物制度宣傳不力 我國(guó)基本藥物政策實(shí)施已有一定時(shí)間，但是由于沒(méi)有得到切實(shí)有效的執(zhí)行，目前基本藥物的概念尚未得到普及，甚至很多醫(yī)務(wù)工作者也不了解。同時(shí)，公眾對(duì)基本藥物存在的一些錯(cuò)誤觀念也阻礙了國(guó)家基本藥物制度的推行。如，在一些患者的心中價(jià)格低的基本藥物往往等同于低效藥或過(guò)時(shí)藥，盲目的追求貴藥和新藥[8]。在我國(guó)，有關(guān)基本藥物信息的傳播情況不甚理想，人民群眾幾乎得不到所需要的有關(guān)基本藥物的專業(yè)信息，在就醫(yī)用藥的過(guò)程中，信息不對(duì)等，嚴(yán)重影響了民眾的基本藥物可及性。而德里州及南非通過(guò)加強(qiáng)基本藥物信息的傳播并將基本藥物概念滲透到所有與醫(yī)療有關(guān)的培訓(xùn)中，不僅使醫(yī)務(wù)人員獲得了及時(shí)的基本藥物信息，而且使公眾對(duì)基本藥物也有了基本的了解。因此，我國(guó)需大力推行基本藥物信息公開政策，通過(guò)現(xiàn)在發(fā)達(dá)的信息傳播網(wǎng)絡(luò)如電子傳媒、網(wǎng)絡(luò)書刊等定期向社會(huì)公眾發(fā)布基本藥物信息，從而使基本藥物概念及使用深入人心。

3.2.2 醫(yī)療目錄繁多 我國(guó)藥物目錄眾多，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、公費(fèi)藥品目錄、基本藥物目錄等，由于我國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)超過(guò)11億人，是否使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品就與參保人員的利益息息相關(guān)，而將基本藥物目錄與基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行比較后可以發(fā)現(xiàn)：“醫(yī)?！奔最愃幤坊旧隙紝儆趪?guó)家基本藥物，而乙類藥則有相當(dāng)一部分品種不在基本藥物的范圍內(nèi)，甚至還有一部分基本藥物不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)[9]。這種情況影響了患者對(duì)部分基本藥物的可及性，同時(shí)也損害了基本藥物目錄的權(quán)威性，且多種目錄并存也影響基本藥物制度的推廣。因此，我國(guó)需確立基本藥物目錄的主導(dǎo)地位，建議基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄必須建立在基本藥物目錄基礎(chǔ)上，基本藥物目錄中的藥品享有更高的獲賠金額。

3.2.3 就醫(yī)人群收入差異較大 由于我國(guó)是典型的城鄉(xiāng)二元化社會(huì)，貧富差距較大。即使基本藥物價(jià)格低廉，但對(duì)于某些低收入人群基本藥物的價(jià)格仍然難以承受，從而在一定程度上影響了基本藥物的可及性。而收入較高的人群對(duì)基本藥物的可及性較好，對(duì)于這部分人群，基本藥物政策主要是如何促進(jìn)這部分人群的合理用藥。因此，筆者建議，我國(guó)需對(duì)不同收入人群實(shí)行有差異的基本藥物政策。如，澳大利亞聯(lián)邦政府針對(duì)不同人群制定了共付線，低收入人群每種藥的最高共付線要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于一般人群每種藥品的最高共付線，同時(shí)澳大利亞為了確實(shí)保護(hù)低收入人群的藥品可及性，還為其制定了遠(yuǎn)低于一般人群的一年支付藥品費(fèi)用的最高限額，超過(guò)該限額患者可免費(fèi)獲得藥品。因此，借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)對(duì)低收入人群實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助，使這部分人群以極其低廉的價(jià)格獲得基本藥物，以促進(jìn)其對(duì)基本藥物的可及性。

4 總結(jié)

基本藥物制度的順利實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，我國(guó)必須結(jié)合國(guó)情，堅(jiān)持政府為主導(dǎo)同時(shí)加大政府投入，以理順基本藥物供需鏈中復(fù)雜的利益矛盾；并在醫(yī)療環(huán)節(jié)中積極強(qiáng)化并推廣基本藥物制度，以使基本藥物制度深入醫(yī)療活動(dòng)。

[1] 石 光，趙樹理.澳大利亞的藥品消費(fèi)與管理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2003，6（2）：174.

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[3] 錢麗萍，劉 佳，張新平.中印基本藥物和合理用藥政策比較[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，19（6）：381.

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[9] 朱伯科，邵 蓉.我國(guó)基本藥物制度實(shí)施中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18（2）：1.

Investigation of the Availability and Accessibility of Essential Drugs Based on Experience Abroad

WU Jian-hua，LIU Ping，WU Dong-fang，YANG Ying-fei，ZHENG Yan，HU Han-kun
（Dept.of Pharmacy，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the implementation of essential drug system in China.METHODS：The foreign experience of the availability and accessibility to essential drugs were analyzed，and the barrier of the availability and accessibility of essential drugs was explained to put forward solution program.RESULTS：The main barrier of the availability of essential drugs was that contradictions between profit-driven of essential drug production，distribution and use field and the meager profits of essential drugs；the accessibility to essential drugs had been affected by the public lack of awareness of essential drugs，non-dominant position of Essential Drug List and low income of some patients et al.CONCLUSION：We suggest that government lead to streamline the conflict of interest in essential drug supply chain，actively promote and strengthen the essential drugs system，and enhance low-income patients’availability of essential drugs by increasing government subsidies.

Essential drugs；Availability；Accessibility

R95

C

1001-0408（2011）20-1833-03

＊碩士。研究方向：臨床藥學(xué)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。電話：027-67813202。E-mail：wujianhua122012@126.com

#通迅作者：副主任藥師。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，新藥創(chuàng)制。電話：027-67812902。E-mail：13971431601@163.com

2010-12-05

2011-03-02）