綜合性醫院不典型肺結核診治現狀及莫西沙星治療價值的調查分析

李艷，陸思靜，牛文凱，柏長青，尚學義，鄭敬，衡芝芝

（1.軍事醫學科學院附屬醫院呼吸科，北京市 100071；2.遼寧醫學院附屬第一醫院呼吸科，錦州市 121001）

綜合性醫院不典型肺結核診治現狀及莫西沙星治療價值的調查分析

李艷1＊，陸思靜2，牛文凱1，柏長青1，尚學義1，鄭敬1，衡芝芝1

（1.軍事醫學科學院附屬醫院呼吸科，北京市 100071；2.遼寧醫學院附屬第一醫院呼吸科，錦州市 121001）

目的：了解綜合性醫院不典型肺結核診治現狀及莫西沙星的治療價值，提高綜合醫院呼吸科醫師對不典型肺結核診治水平。方法：對2006年9月－2009年11月我院呼吸科確診且應用氟喹諾酮類藥物治療的住院肺結核患者進行調查、分析，不包括陳舊性肺結核及結核性胸膜炎。評價患者癥狀改善、影像學變化和不良反應。結果：資料完整的45例中，有典型結核中毒癥狀者僅5例，接受纖維支氣管鏡檢查39例，其中36例有陽性發現，經纖維支氣管鏡檢查確診27例（包括活檢和肺泡灌洗液查抗酸桿菌）。30例應用莫西沙星治療，15例應用其他氟喹諾酮類藥物。應用莫西沙星治療的患者癥狀改善及影像學吸收等臨床有效率明顯增加（P＜0.05），而不良反應發生率2組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：綜合性醫院呼吸內科處于結核病防治的第一線，對不典型肺結核應提高認識，及時進行纖維支氣管鏡檢查；懷疑肺結核患者應盡早使用莫西沙星治療。

不典型肺結核；莫西沙星；診斷；治療；調查分析

我國在全球屬結核病疫情高流行地區，是世界上結核負擔繁重的國家之一。由于肺結核患者多以呼吸道癥狀首先就診于綜合醫院呼吸科，因此呼吸科醫師往往處于結核病防治的第一線。典型肺結核患者往往在門診即可確診，并轉至專科醫院治療，但部分患者因病情不典型未在門診確診而收入院，這部分患者能否及時得到診治，對于減少病原菌傳播，加強肺結核疫情的控制十分重要。我院為綜合性三級甲等醫院，在不典型肺結核診治方面具有一定代表性和借鑒性。為了解這些患者的臨床特點和診治情況，進一步提高綜合性醫院對肺結核病的診治水平，筆者調查、分析了2006年9月－2009年11月期間就診我院呼吸科，最終確診為肺結核，并應用莫西沙星治療的病例，旨在提高綜合性醫院對結核病的認識和對不典型肺結核的診治水平。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

2006年9 月－2009年11月在軍事醫學科學院附屬醫院呼吸科以“肺結核”為主要診斷出院的患者。其中，臨床資料完整45例，男性24例，女性21例，年齡19～78歲，平均45.2歲。入院診斷為肺炎30例，肺癌9例，肺膿腫3例，發熱待查3例。

1.2 調查及統計方法

對所有納入調查的對象進行主要臨床癥狀、實驗室檢查項目、痰抗酸染色檢查、纖維支氣管鏡檢查分析。并將病例按照所用藥物進行分組。治療組為開始治療的2周內連續應用莫西沙星靜脈注射/口服的患者，不包括結核性胸膜炎和陳舊性肺結核；對照組為應用其他氟喹諾酮類藥物的患者，分析、比較莫西沙星與其他氟喹諾酮類藥物的臨床治療效果。

肺結核診斷標準按照中華醫學會結核病學分會制定的“肺結核診斷和治療指南”[1]。療效標準[2]：顯效為臨床癥狀消失，X線胸片顯示病變明顯吸收；好轉為癥狀好轉，X線胸片無明顯變化；無效為臨床癥狀惡化或X線胸片顯示病變進展。顯效+好轉＝有效。

應用SPSS 11.0分析數據，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要臨床癥狀

45例患者中39例有咳嗽、咳痰，18例有發熱，3例咯血，6例呼吸困難合并呼吸衰竭。僅5例患者具有典型結核中毒癥狀，6例患者無呼吸系統癥狀，在體檢時發現肺部陰影。所有病例均行肺CT檢查。

2.2 實驗室檢查

（1）結核菌素試驗（PPD試驗）：45例均行PPD試驗（結核菌素純蛋白衍生物5U/0.1mL），陽性24例，強陽性6例，陰性15例（陽性標準參照第6版《內科學》：皮膚紅腫硬結直徑10～19mm為陽性，≥20mm或伴水泡糜爛為強陽性）。（2）紅細胞沉降率：30例紅細胞沉降率增快，其中18例明顯增快（≥50mm·h－1）。（3）結核抗體：24例結核抗體陽性。（4）血腺苷脫氨酶：27例≥45U·L－1。

2.3 痰液抗酸染色檢查

痰液直接涂片顯示抗酸桿菌陽性3例。

2.4 纖維支氣管鏡檢查

接受纖維支氣管鏡檢查39例，其中36例有陽性發現。鏡下表現為黏膜充血、水腫、肥厚者24例，支氣管開口狹窄者6例，干酪樣壞死者6例，未見異常者3例。24例進行鏡下活檢，確診為結核者18例。36例行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗，15例抗酸桿菌陽性。經纖維支氣管鏡檢查確診有27例。

2.5 藥物療效及不良反應比較

接受莫西沙星治療的患者臨床有效率明顯提高（P＜0.05），與對照組比較，不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1、表2。

表12 組臨床療效比較（n，%%）Tab1 Comparison of clinical efficacy between 2groups（n，%%）

表22 組不良反應比較（n，%%）Tab2 Comparison of adverse reaction between 2groups（n，%%）

3 討論

結核病是導致成人死亡的主要傳染病之一。每年全球約有1000萬人發生結核病，近200萬人死于該病[3]。我國第4次肺結核流行病學調查結果顯示，全國有活動性肺結核患者451萬（411～490萬），菌陽肺結核196萬（175～218萬），表明我國結核病疫情嚴重。有癥狀患者中，先由各級綜合醫院等非結核防治機構發現和確診的高達91.2%，而由結核病防治專業機構直接確診的僅占4%。既往研究也顯示，綜合醫院肺結核患者的及時確診和轉診是結核防控的重要環節。因此，提高綜合醫院醫師對肺結核的認識，對提高肺結核的診斷水平，及時控制傳染源十分重要。

3.1 不典型肺結核的特點

本調查資料中，僅5例具有典型結核中毒癥狀，6例無任何呼吸系統癥狀，在體檢時發現胸片異常。實驗室檢查中，PPD強陽性者僅6例，而15例為陰性。紅細胞沉降率明顯增快者18例，結核抗體陽性者僅24例，血腺苷脫氨酶增高者27例，上述情況提示，肺結核的臨床表現可以不典型，且實驗室檢查也可無特異性。因此，臨床醫師不能僅以典型臨床癥狀診斷結核病，否則容易造成漏診或誤診。

由于肺結核的呼吸道癥狀缺乏特異性，患者往往首先到綜合性醫院就診，如果接診醫師未能早期給予針對結核病的相關檢查，或因患者存在其他慢性呼吸道疾病，就可能忽視結核病的存在。因此，加強綜合醫院門診醫師對不典型肺結核的排查意識，有助于提高結核病的正確診斷率。

痰液抗酸桿菌檢查是診斷不典型肺結核的重要依據，對有痰的患者至少連送3次以上不同時段的痰為宜，并注意交待患者正確留取痰液標本。對咳痰困難者可采取高滲鹽水霧化吸入導痰或纖維支氣管鏡灌洗液查抗酸桿菌以提高診斷率。本研究36例行纖維支氣管鏡肺泡灌洗液檢查，15例抗酸桿菌陽性。39例接受纖維支氣管鏡檢查，活檢陽性者18例，27例確診。提示纖維支氣管鏡檢查在不典型肺結核診斷中具有重要價值，通過刷檢、活檢和肺泡灌洗等可提高痰菌檢出率，也是鑒別肺結核、肺癌的主要方法之一。肺CT檢查對不典型肺結核的診斷及鑒別有重要作用，是X線胸片不能代替的，有助于發現心影后或脊柱旁的病灶，減少漏診。

3.2 莫西沙星在不典型肺結核中的應用價值

莫西沙星是一種新型8-甲氧基喹諾酮類藥物，通過抑制DNA螺旋酶和DNA拓撲異構酶Ⅳ阻止分枝桿菌的DNA合成而發揮抗菌作用，其對結核分枝桿菌的抗菌活性類似于利福平[4]。該藥即使對耐一線藥物的分枝桿菌亦有良好的體外抗菌活性，并具有良好的組織和細胞穿透能力。Nuermberger等[5]在小鼠的結核模型中，利用莫西沙星+利福平+吡嗪酰胺替代傳統的異煙肼+利福平+吡嗪酰胺抗結核方案，發現前者清除肺部結核桿菌的時間明顯縮短。Hu等[6]利用3種體外模型評價莫西沙星抗結核活性，顯示莫西沙星不僅對生長緩慢的結核分枝桿菌具有明確的殺菌活性，而且對耐受高濃度利福平的持留菌也表現出殺菌活性。Pletz等[7]對17例結核患者分別進行莫西沙星和異煙肼單藥治療5天，根據患者每天痰中的菌落數計算早期殺菌活性，結果表明莫西沙星具有良好的早期殺菌活性，與異煙肼相當。Conde等[8]進行的隨機、雙盲、對照試驗中，應用莫西沙星替代異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案中的乙胺丁醇治療痰菌陽性的肺結核患者，治療組8周的痰菌陰轉率為80%，對照組為63%，表明莫西沙星在結核治療的起始階段，可提高痰菌陰轉率。

本研究納入對象在應用莫西沙星治療2周后，再進行抗結核藥物治療1個月，治療組的臨床有效率明顯高于對照組，可能是由于莫西沙星對分枝桿菌具有良好的早期殺菌活性，或者肺結核患者免疫功能下降，早期容易合并呼吸系統的細菌或非典型病原體感染，而莫西沙星對該類病原體具有殺滅作用。莫西沙星治療的不良反應發生率與對照組比較未見明顯增加。

綜上所述，臨床醫師，尤其是處于結核病防治第一線的綜合性醫院呼吸內科醫師應提高對不典型肺結核的認識和診斷能力，對懷疑肺結核的患者，盡早給予莫西沙星治療，將可能取得更好的治療效果。但由于本研究入選病例數較少，關于莫西沙星抗結核療效的評價仍需進一步大樣本的臨床研究證實。

[1] 中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（2）：70.

[2] 李 艷，陸思靜，柏長青，等.支氣管肺泡灌洗聯合小劑量羅紅霉素治療支氣管擴張癥的臨床觀察[J].中國藥房，2010，21（40）：3790.

[3] Corbett EL，Watt CJ，Walker N，et al.The growing burden of tuberculosis：global trends and interactions with the HIV epidemic[J].Arch Inern Med，2003，163（9）：1009.

[4] Gosling RD，Uiso LO，Sam NE，et al.The bactericidal activity of moxifloxacin in patients with pulmonary tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，168（11）：1342.

[5] Nuermberger EL，Yoshimatsu T，Tyagi S，et al.moxifloxacin-containing regimen greatly reduced time to culture conversion in murine tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med，2004，169（3）：421.

[6] Hu Y，Coates AR，Mitchison DA，et al.Sterilizing activities of fluoroquinolones against rifampin-tolerant populations of mycobacterium tuberculosis[J].Antimicrob Agents Chemother，2003，47（2）：653.

[7] Pletz MW，De Roux A，Roth A，et al.Early bactericidal activity of moxifloxacin in treatment of pulmonary tuberculosis：a prospective，randomized study[J].Antimicrob Agents Chemother，2004，48（3）：780.

[8] Conde MB，Efron A，Loredo C，et al.Moxifloxacin versus ethambutol in the initial treatment of tuberculosis：a double-blind，randomized，controlled phaseⅡ trial[J].Lancet，2009，373（9670）：1183.

Clinical Analysis and Therapeutic Value of Atypical Pulmonary Tuberculosis Treated with Moxifloxacin in a General Hospital

LI Yan，NIU Wen-kai，BAI Chang-qing，SHANG Xue-yi，ZHENG Jing，HENG Zhi-zhi
（Dept.of Respiratory Diseases，The Affiliated Hospital of the Academy of Military Medical Science，Beijing 100071，China）
LU Si-jing
（Dept.of Respiratory Diseases，The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou 121001，China）

OBJECTIVE：To investigate the diagnosis condition of atypical pulmonary tuberculosis of in-patient in a general hospital and therapeutic value of moxifloxacin，in order to increase the diagnosis level of physician in respiratory disease department of general hospital to atypical pulmonary tuberculosis.METHODS：In-patients diagnosed as pulmonary tuberculosis in respiratory disease department of our hospital from Sep.2006to Nov.2009were retrospectively analyzed，excluding obsolete pulmonary tuberculosis and tuberculous pleural effusions.The subject of this study was patients of using fluoroquinolones，and the clinical symptom，imaging of patients and adverse reaction of fluoroquinolones were evaluated.RESULTS：Of 45cases，only 5cases had typical tuberculous clinical symptom.Of 39cases of

bronchoscope examination，36cases had positive findings.27cases were diagnosed by bronchoscopy（including bronchoscopic biopsy and smear examination of bronchoalveolar lavage fluid）.30cases used moxifloxacin，the others 15used other fluoroquinolones.The effective rate such as clinical symptom and imaging significantly increased（P＜0.05）in therapy group，but the incidence of adverse reaction was indifference in 2groups（P＞0.05）.CONCLUSION：The respiratory department was the first-line of pulmonary tuberculosis prevention in the general hospital.Timely bronchoscope examination was necessary for the patients，because it can improve the diagnosis rate of atypical pulmonary tuberculosis.The patients of suspected suffering pulmonary tuberculosis should early use moxifloxacin.

Atypical pulmonary tuberculosis；Moxifloxacin；Diagnosis；Therapy；Investigation and analysis

R521

C

1001-0408（2011）20-1848-03

＊主任醫師，博士。研究方向：細菌耐藥與抗感染治療。電話：010-66947357。E-mail：liyanmdhuxi@163.com

2011-01-03

2011-03-27）

·基本藥物應用·