三聯(lián)療法治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察

黃超嵐

（浙江金華市人民醫(yī)院心內(nèi)科，金華市 321000）

三聯(lián)療法治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察

黃超嵐＊

（浙江金華市人民醫(yī)院心內(nèi)科，金華市 321000）

目的：觀察依諾肝素、氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效和安全性。方法：將2009年10月－2010年10月收治的100例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組。對照組給予阿司匹林起始劑量0.3g，之后0.1g，qd；氯吡格雷，負(fù)荷劑量300mg，然后75mg，qd，口服，6周為1個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用依諾肝素鈉注射劑1mg·kg－1，q12h，皮下注射，持續(xù)應(yīng)用3～7d。比較2組的治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組顯效34例，有效15例，無效1例，總有效率為98.0%；對照組顯效14例，有效22例，無效14例，總有效率為72.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死和心源性猝死等心臟事件的發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：依諾肝素、氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛療效優(yōu)于氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合治療，且不良反應(yīng)比較無顯著性差異。

依諾肝素；氯吡格雷；阿司匹林；不穩(wěn)定型心絞痛；療效

不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種，介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間，可以迅速發(fā)展為急性心肌梗死或心源性猝死，具有發(fā)病急、變化快、死亡率高的特點(diǎn)，及時、有效的治療至關(guān)重要。筆者2009年10月－2010年1月應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合依諾肝素治療50例不穩(wěn)定型心絞痛患者，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月－2010年10月我院收治的100例不穩(wěn)定型心絞痛患者，診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會制訂的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》建議的標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除：（1）近3個月有顱內(nèi)出血者；（2）近2年有消化道出血者；（3）凝血障礙者；（4）嚴(yán)重肝腎功能低下者；（5）慢性心功能不全者；（6）既往對阿司匹林等抗血小板藥物過敏者[2]。其中，男性62例，女性38例；年齡41～78歲，平均（62±11）歲；發(fā)病時間5d～11年，平均（2.2±6.7）年；初發(fā)勞累性心絞痛53例，惡化勞累性心絞痛22例，靜息性心絞痛14例，梗死后心絞痛8例，變異性心絞痛3例；合并糖尿病6例，高血壓20例，高脂血癥8例。隨機(jī)均分為觀察組和對照組，2組在年齡、性別、心絞痛分型、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2組均根據(jù)病情需要給予休息、吸氧、硝酸酯類、β-受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥、他汀類調(diào)脂藥等常規(guī)抗心絞痛治療。對照組給予阿司匹林（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司）起始劑量0.3g，然后0.1g，qd；氯吡格雷（波立維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司）負(fù)荷劑量300mg，然后75mg，qd，口服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用依諾肝素鈉注射液（克賽，賽諾菲安萬特制藥有限公司）1mg·kg－1，q12h，皮下注射，持續(xù)應(yīng)用3～7d。2組均6周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

2周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率、程度和持續(xù)時間改善情況；藥物不良反應(yīng)；6周內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)、心肌梗死和心源性猝死等心臟事件的發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

顯效：心絞痛完全控制或發(fā)作次數(shù)減少≥90%；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～89%；無效：心絞痛無變化或發(fā)作次數(shù)減少＜50%。顯效+有效＝總有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療2周后，觀察組心絞痛發(fā)作頻率、程度和持續(xù)時間改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表1、表2。

表12 組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間（±s）Tab1 Frequency of angina attack and duration of 2groups after treatmen（t±s）

表12 組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間（±s）Tab1 Frequency of angina attack and duration of 2groups after treatmen（t±s）

組別觀察組對照組治療后9.8±2.032.5±4.3例數(shù)/n 5050發(fā)作頻率/次·d－1治療前5.0±1.24.8±1.2治療后1.2±1.13.0±1.4持續(xù)時間/h治療前82.1±17.281.6±16.6

表22 組治療后心絞痛改善程度比較（n）Tab2 Comparison of the improvement of angina between 2groups after treatment（n）

2.2 心臟事件

6周后，觀察組心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生明顯低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表32 組心臟事件比較（n，%%）Tab3 Comparison of cardiac events between 2groups（n，%%）

2.3 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)輕度皮膚紫癜1例，腹痛1例；對照組出現(xiàn)胃腸道不適3例，白細(xì)胞減少1例，均經(jīng)對癥處理后緩解，未影響治療。2組均未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征的重要組成部分，是冠心病的急性心臟事件。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，休息或夜間性心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。主要包括初發(fā)型心絞痛、惡化勞累性心絞痛、靜息性心絞痛、梗死后心絞痛和變異性心絞痛。動脈粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)不完全阻塞性血栓形成，仍是不穩(wěn)定型心絞痛的主要發(fā)病機(jī)制[3]。冠狀動脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，血小板聚集、纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚體增加，形成冠狀動脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致冠狀動脈急性閉塞，心肌急性缺血壞死。因此，抗血小板聚集、抑制血栓形成在抗心絞痛的治療中非常重要[4]。

阿司匹林已完全被認(rèn)為是抗血小板藥物，在抑制血栓烷A1（TXA1）途徑防止血栓形成的同時引起出血增加。試驗表明，其抗血栓作用缺乏劑量反應(yīng)關(guān)系，而不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量增加有關(guān)[5]，低劑量的阿司匹林?jǐn)?shù)日才能達(dá)到充分的抗血小板作用。氯吡格雷是一種新型的血小板聚集抑制劑，屬噻吩吡啶類藥物，通過抑制腺苷酸環(huán)化酶而抑制血小板，其不良反應(yīng)遠(yuǎn)小于噻氯吡啶，而且起效快，口服單劑量2h即可發(fā)揮抗血小板作用[6]。氯吡格雷與阿司匹林從不同機(jī)制發(fā)揮抗血小板效應(yīng)，且氯吡格雷增強(qiáng)了阿司匹林對膠原誘導(dǎo)血小板聚集的作用效果，高危患者長期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，具有擴(kuò)大藥效的作用[7]。依諾肝素通過抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，催化滅活凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa，其中主要通過抑制Ⅹa發(fā)揮作用。皮下注射依諾肝素生物利用度幾乎達(dá)到100%，抗凝作用穩(wěn)定，無需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），對血小板激活為主形成的血栓有幫助抗凝的作用[8]。本研究顯示，治療2周后觀察組心絞痛發(fā)作頻率、程度和持續(xù)時間改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），6周后2組心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生情況，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），這可能與三藥聯(lián)用可以有效減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗性，從而進(jìn)一步改善心肌灌注有關(guān)，說明三藥聯(lián)用可以有效發(fā)揮協(xié)同抗血栓作用，起效更快，控制急性癥狀，而且安全性良好。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：299.

[2] 劉永峰，楊國嶸，魏 雄.辛伐他汀聯(lián)合低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛40例療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009（4）：51.

[3] 楊明剛.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（9）：51.

[4] 趙倡武，邱春光.氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛300例臨床觀察[J].中國當(dāng)代藥物應(yīng)用，2010，4（8）：34.

[5] 盧文娟，馬麗娟，張正水.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效觀察[J].實用藥物與臨床，2010，13（24）：159.

[6] 張石革.二磷酸腺苷受體拮抗藥的療效評價及合理應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（8）：656.

[7] 張 俊.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（19）：157.

[8] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，中國老年學(xué)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.依諾肝素在急性冠脈綜合征抗凝治療的中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）：82.

Efficacy Observation of Triple Therapy in the Treatment of Unstable Angina

HUANG Chao-lan
（Dept.of Cardiology，Jinhua People’s Hospital of Zhejiang Provice，Jinhua 321000，China）

OBJECTIVE：To observe the therapeutic efficacy and safety of enoxaparin sodium combined with clopidogrel and aspirin in the treatment of unstable angina.METHODS：100patients suffering from unstable angina from Oct.2009to Oct.2010in our hospital were randomly divided into observation group and control group，with 50patients in each group.The patients in the control group were treated with aspirin（loading dose 0.3g，and then 0.1g，qd）and clopidogrel（loading dose 300mg，and then 75mg，qd），6weeks for a period of the treatment.While enoxaparin sodium（1mg·kg－1，q12h，i.h，3～7d）was added to the patients of the observation group.The therapeutic efficacy and adverse drug reactions were compared between 2groups.RESULTS：In the observation group，there were 34markedly effective cases，15effective cases，1invalid case，with total effective rate of 98.0%；in control group，there were 14markedly effective cases，22effective cases，14invalid cases，with total effective rate of 72.0%；There was significant difference between 2groups（P＜0.05）.But the incidence of cardiac events including recurrent angina，acute myocardial infarction，sudden cardiac death of the observation group was significant lower compared to the control group（P＜0.05）.CONCLUSION：The therapeutic efficacy of enoxaparin sodium combined with clopidogrel and aspirin is better than clopidogrel combined with aspirin in the treatment of unstable angina.Adverse drug reaction has no significant difference.

Enoxaparin sodium；Clopidogrel；Aspirin；Unstable angina；Therapeutic efficacy

R542.2

A

1001-0408（2011）20-1864-02

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：心血管病的防治。電話：0579-82340887。E-mail：huangchaolanxb@163.com

2011-01-04

2011-03-31）