階段化內科臨床實習教學法初步探討

潘麗萍，楊桂鮮，李建美，李 玉

（昆明醫學院第四附屬醫院，云南 昆明 650021）

某院近年來承擔的教學、實習任務不斷增多，如何在繁重的臨床任務以外以較小的成本取得較大的教學效果是值得探討的。本研究在借鑒既往教學經驗和吸收國內外醫學院校教學、學習方法的基礎上[1]，對階段化內科臨床實習教學法進行了探討，并建立了一整套適合該院、該校情況的教學方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2007年及 2008年（2007屆及2008屆）進入該院進行臨床實習、實習12個月的昆明醫學院臨床醫學本科生共120人作為研究對象，年齡19.5歲～23.5歲，男生53人，女生67人。研究起始時間為2007年12月至2009年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 方法

本研究對醫學生從教學到臨床實習進行分階段規范化培訓，具體如下。

第一階段規范化授課。本研究組結合昆明醫學院臨床實習工作要求，選擇教學意識強、教學、專業學術水平高、臨床操作技術嫻熟的中、高級職稱教師或醫師，以臨床實際和使用教材為模板，遵循理論聯系實際的原則，注重教育心理學的應用，嚴格執行試講制度、集體備課制度。

試講制度：為了加強年輕醫師的培養，包括教學意識、教學方法、教學理論和教學技能培訓，強化教學質量的核查、督導和考核，提高教學質量。各科室對年輕醫師在參加教學工作之前進行一對一的“導師制”輔導，委派有教學經驗的醫師負責對年輕醫師進行指導，年輕醫師必須先聽指導老師的大課、帶教及教學查房，然后在科室內部進行試講，合格后推薦到教研室。教研室每學期安排2次～3次試講，由內科系統各專業科主任、教學秘書及教學管理科領導對年輕醫師試講進行考評，實行現場打分和評議，考評合格、達到教學要求者才能承擔教學任務。

集體備課制度：為了規范教學、統一標準，提高理論授課質量。各科室教學負責人每學期組織本科室全體教學人員集體備課1次～2次，各科根據教學大綱要求和課程安排，總結上學期教學的優劣情況，交流教案、多媒體課件，強化教學意識、對教學形式以及教學難易程度等方面進行探討，授課內容要按照圖文并茂、聲像齊全、簡明扼要、突出重點的原則上進行創新，編寫規范化講稿，建立多媒體課件庫，并根據學科的進展情況適時進行補充、修改。

第二階段臨床培訓前的準備。各臨床科室針對本科室特點結合學校實習要求，制定實習目的與實習要求，內容包括應掌握的病種、操作、診療技術和常用藥物等。在實習醫學生到醫院進入臨床實習前，由教學管理科組織醫學生就各科室實習目的與實習要求、醫院相關規章制度、醫療文件撰寫、醫療風險回避等知識進行院前教育，并進行摸底測驗。

第四階段實習后期考核。醫學生實習后期，由教研室統一考核，根據實習目的、要求，從理論知識、臨床技能、臨床操作三方面模擬職業醫師考試來考核學生，做到導師把關，專人負責，量化細化考核指標，使每個畢業實習生成為醫德良好、業務合格，具有一定處理臨床常見多發病及一些多見危急重癥診斷處置能力的臨床醫生。

1.2.2 觀察指標

培訓后入選學生與前兩屆實習的醫學生進行成績比較，并對入選學生進行無記名問卷調查，了解醫學生對“雙導師”教學法的滿意程度，比較入選學生實行二級導師培訓前后體格檢查問題發生率。

1.3 統計方法

采用SPSS11.1軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差(±S)表示，計數資料以百分率(%)表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2008年及2009年底學年實習結束對入選醫學生進行內科理論、生產實習考試，將考試平均成績分別與2006年及 2007年底學年實習結束的醫學生考試平均成績進行比較分析。并采用自制問卷對本研究內的醫學生進行無記名問卷調查，了解醫學生對“雙導師”教學法的滿意程度。

2.1 與前兩屆醫學生成績對比

研究組醫學生的出科考試成績、內科理論、生產實習考試平均成績均顯著高于前兩屆學生（P＜0.05），詳見表1。

表1 四屆醫學生出科考試、內科理論、生產實習平均分比較(±S)

表1 四屆醫學生出科考試、內科理論、生產實習平均分比較(±S)

注：△2008屆與2006屆相比，P＜0.05；★2008屆與2007屆相比， P＜0.05；﹟2009屆與2006屆相比，P＜0.05；*2009屆與2007屆相比，P＜0.05。

分 組 出科考試 內科理論 生產實習平均成績（分）2006屆 79.11±13.45 76.15±11.83 84.36±15.26 2007屆 81.21±15.63 76.97±14.26 85.01±16.11 2008屆 90.15±14.12 86.54±15.38 92.58±15.42 2009屆 91.03±17.24 87.19±16.14 93.02±17.82 q值6.16△5.13★6.98﹟6.24*6.43△5.97★6.68﹟6.52*4.65△4.25★5.32﹟5.07*

2.2 對學生進行自制問卷調查

問卷調查顯示，全體醫學生對“雙導師”教學法表示贊成，82.5 %的學生認為一導、二導的職責有差別，17.5%認為沒有差別，兩者比較差別有統計學意義（χ2=101.400，P＜0.05）；87.5%的學生認為雙導師對實踐能力的培養有幫助，12.5%認為沒有幫助，兩者比較差別有統計學意義（χ2=135.000，P＜0.05）,詳見表2。

2.3 實行二級導師培訓前后比較

實行二級導師培訓前后學生體格檢查的各種問題發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），實行二級導師培訓后體格檢查問題發生率較前降低；二級導師未帶教前，醫學生常見體格檢查問題依次是：①操作不規范；②順序不對；③缺項、漏項；④操作不熟練。二級導師培訓后常見體格檢查問題是：操作不熟練和缺項、漏項，詳見表3。

表2 2008、2009屆醫學生對雙導師教學法的一般看法

表3 實行二級導師培訓前后體格檢查問題發生率比較

3 討論

臨床教學是醫學教育中承上啟下的一個重要環節[2]，醫學生必須用好所學的醫學知識來理解、認識具體的每一種疾病，把書本上的理論知識運用到疾病診療的實踐中，成為能夠運用臨床思維分析和解決問題、能夠進行自我學習的合格醫學生，完成從一個醫學生到醫生的轉變。為了更好的完成這個任務，本研究對實習醫學生進行四個階段的培訓。第一階段為規范化授課：通過試講制使年輕醫生的臨床教學能力得到快速提高；集體備課使各帶教醫生相互溝通、相互學習、取長補短，在教學意識、形式、內容、授課難易程度等方面達成共識，編寫的規范化講稿和統一的多媒體課件庫，創造了規范、連貫、相對統一的教學模式，有利于學生接受并提高學習效率。第二階段為臨床培訓前準備：在進入科室進行臨床實習前，讓學生了解醫院各種規章制定，熟悉醫療文件撰寫、醫療風險回避，明確每一個科室實習目的，使學生能很快適應醫院工作方法并有計劃有目標的進行學習。第三階段是臨床培訓：內科臨床教學中，體格檢查是醫學生的基本功，也是所有醫學生感覺最為困難的一個環節。從研究中看出，以往采用一位醫師對一群學生的教學方法，由于學生多、病例少，注意力難以集中，學習不認真，出現在體格檢查中出現操作不規范、順序不對和缺、漏項的情況。由于一線帶教老師不得不應對繁忙的臨床工作，沒有更多的時間指導醫學生練習操作，且帶教、示教病例僅局限于本科室病人，所以醫學生獲得臨床技能操作的機會極少。通過設立“雙導師”責任制[3～4]，醫學生先相互進行規范的體格檢查，熟練后由二級導師帶到內科各個科室，挑選出常見典型病例進行體格檢查。二級導師在臨床科室威望較高，與病人溝通能力強，可以在整個大內科甚至全院尋找需要示范的病人，提供更多需要胸穿、腹穿、骨髓穿刺的病例給醫學生進行實體技能操作，顯著提高醫學生的實際操作水平和自信心。二級導師精湛的操作、熟練的溝通技巧和醫療服務品質，能潛移默化地培養醫學生的學風，使醫學生樹立良好醫德品質和基本的醫務人生觀。醫學生實習時遇到的各種問題在二級導師這里可以得到圓滿地解決。二級導師責任制，通過加強醫學生臨床實踐技能培訓，增加醫學生實踐機會和更多典型病例診治經過，彌補醫學生實踐經驗的不足，豐富教學內容，增加教學的針對性與主動性，提升醫學生學習自信心和學習能力，顯著提高學習成績、應試能力及以后的工作能力。

本研究入選實習生問卷調查顯示全體醫學生對“雙導師”教學法表示贊成，大部分學生認為一導、二導的職責有差別，對實踐能力的培養有幫助，提示一導、二導分工合作，能提高學生的實踐能力；實行二級導師培訓前后學生體格檢查的各種問題發生率比較顯示培訓后學生的體格檢查問題發生率較前降低，說明實行二級導師培訓能提高學生體格檢查操作的規范程度、熟練程度。本研究開展的階段化內科臨床實習教學法，能培養年輕醫師的臨床教學能力，加強帶教教師的責任心，提高學生分析問題、解決問題及應試的能力，值得在臨床教學工作中推廣應用。

[1] 付晶姣.牛津大學導師制及其對我國高等教育的啟示[J].醫學教育探索,2006,5(7):595-597.

[2] 于曉松,孫寶志,王 威,等.臨床綜合能力的探索與改革[J].中國高等教育,2000,(5):39-40.

[3] 商 艷,徐曉璐,李 強.教學醫院實行實習醫生導師制初探[J].中國高等教育,2006,3（7）:83-84.

[4] 王 璐,朱勤厚,苗乃周.臨床醫學專業本科實習生實行導師制初探[J].教育與職業,2006,11(15):29-31.