日本社區養老服務體系的做法與經驗——以大阪府岸和田市為例

康 越

(北京化工大學，北京 100013)

日本是世界上人口老齡化程度最為嚴重的國家。長期以來，面對老齡人口比例持續攀升和高齡老人的日趨增加，日本政府不斷調整和完善相關政策，地方政府結合本地區人口老齡化實際，積極探索新型養老服務模式，創辦了不少資源整合較好、功能多樣、安全性高、方便快捷的社區養老服務機構，形成了醫療、護理、康復相結合的多元化、立體化社區養老服務體系，基本實現了在地安養。本文以日本大阪府岸和田市為例，以實地調查為基礎，介紹日本社區多元化養老服務體系的做法及經驗，以期為完善我國社區養老模式提供借鑒。

一、岸和田市的人口老齡化概況

岸和田市位于日本大阪府南部，全市面積72.24平方公里，人口203，000多。20世紀80年代以來，岸和田市人口老齡化趨勢日趨明顯(參見表1)，呈現出以下特點:第一，老年人口比例持續增高，到2010年5月，65歲以上人口總數為43380人，已占全市人口的21.34%，超過了1/5。第二，75歲以上高齡人口增幅顯著，1985年僅占3.58%，2010年已高達9.31%，增長2.6倍。第三，需要照顧的老年人不斷增多，在65歲以上老年人中，日常生活需要照顧的已達20.2%，占1/5。第四，少子老齡化狀況依舊。近年來，岸和田市人口出生率依然偏低，2010年只有9.04‰，使得家庭養老繼續面臨巨大壓力。

表1 岸和田市老齡人口變化情況(1985－2010年)

二、岸和田市的社區多元養老服務網絡體系

針對高齡老人持續增多的實際，岸和田市在堅持為居家養老提供周到細致的社區服務的同時，積極探索對病患老人實行機構養老的多元養老模式，初步形成了以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的多元化、立體化社區養老服務體系，基本實現了在地安養，取得了較好的社會效果。

(一)居家養老服務

岸和田市65歲以上老人中，目前約96%為居家養老。面對這一龐大群體，該市采取多種措施，積極拓展養老服務領域和方式，深化服務內容。概括而言，主要有上門服務和機構日間照料服務。上門服務包括上門照護和上門醫護兩種，服務對象主要是按照《護理保險法》確定為護理保險對象，但是選擇居家養老或暫時沒能入住養老機構(護理保險設施)的老人。上門照護服務指由各級地方政府指定或認可的專業護理機構具有護理福祉士或家庭護理師資格的人員提供專業服務，內容包括身體護理(洗澡、更衣、喂飯、翻身、排泄、協助到醫院檢查等)①針對護理級別較高的老人還提供晚10點至次日早6點之間的夜間定點上門服務，并通過“安康通”為各類老人提供應急救援服務。和生活援助(洗衣、做飯、掃除、購物、取藥等)，費用根據服務內容、時長、時段、提供服務人員的資質和數量確定②目前，岸和田市有63家能夠提供護理和援助的日間照料服務機構，基本覆蓋了全市，老人及家屬可以自選或在專業人員的指導下選擇服務機構。岸和田市有71家機構能夠提供制定護理計劃服務，因為上述機構養老和居家服務內容雖都屬于《護理保險法》的護理范疇，但是每個護理保險對象能夠接受服務的次數和最高金額要根據老人的護理級別而定，超出范圍的部分需要個人負擔，因此制定一份合理的護理計劃非常重要。。上門醫護服務是由地方政府指定的上門醫護服務站或醫院的護士、保健師到老人家中提供專業服務③目前，岸和田市有7家服務站和5家醫院提供這種服務。。

機構日間照料服務主要指由專門機構于白天提供的有關照料服務，包括為護理保險對象服務的機構和為一般老人服務的機構提供的服務。前者主要接送需要照護的老人到機構接受健康檢查、日常動作訓練、午餐、洗澡等日間照料，并可為家人臨時外出時提供短期入住服務。根據《護理保險法》確定的護理級別，老人每周可以享受一定金額的服務(一般約1～5次，每次6～8個小時)。超過規定額度的，可自費利用上述服務④岸和田市目前有日間照料定點機構42處，康復機構14處，5家小規模多功能機構。。后者主要指街角日間活動室，為健康或有輕度疾病的老人，就近提供午餐、簡單體檢、健康體操、自閉干預以及娛樂服務⑤目前，岸和田市有5家日間活動室。雖屬于自費，但是包括午餐費每天僅需支付700～800日元。。街角日間活動室多位于社區，屬非營利機構(NPO)，多由社區居民經營，由政府資助或購買服務。

除此以外，為了方便老人及家屬進行相關咨詢，岸和田市還設有三處社區綜合援助中心，由保健師、社會福祉士、主任專業護理人員向老人提供疾病預防等咨詢服務，以及預防或早期發現虐待老人現象并給予干預⑥目前，岸和田市設有三處社區綜合援助中心。，由政府購買服務。市政府還在市區設立11處咨詢援助中心，長期派駐社區生活交流員，免費為市民提供各種生活相關的咨詢服務。

(二)機構養老服務

岸和田市的機構養老根據服務對象、經營主體不同可分為護理保險設施、家庭小組、低收費養老院、高收費養老院四類。

第一，護理保險設施。為了應對人口快速老齡化，緩解家庭養老壓力，日本于2000年出臺了《護理保險法》，明確護理保險待遇分為需要援助和需要護理兩大類。需要援助主要指生活基本能自理，但在家務、購物等方面需要他人幫助，可根據實際情況分為兩個級別;需要護理是指對部分失能或全部失能老人的護理，根據情況分為五個級別，級別越高，表示需要護理的程度越高。被確定為需要援助或需要護理的老人，根據其需要援助或護理的級別，每月享受一定限額的養老服務⑦援助每月可享受的最高上限一般為1級6.150萬日元，2級10.4萬日元;護理每月享受的最高上限一般為1級16.58萬日元，2級19.48萬日元，3 級26.75 萬日元，4 級30.6 萬日元，5 級35.83 萬日元。，個人只需承擔其中10%的費用即可。護理保險設施主要接收護理保險對象中達到護理級別要求的老人，分為老人護理福祉設施、醫療型病床和護理康復設施三類。老人護理福祉設施也稱特別養老院，能夠接納30人以上需要中重度護理級別的老人，以高齡老人居多①目前，岸和田市有5家特別養老院，可以接收350名老人，平均年齡為80歲左右，平均護理級別為3.5級以上。。由于年事已高，多數老人患有不同程度的老年癡呆癥。特別養老院為老人提供24小時照料，除飲食起居以外，還包括健康檢查、體能訓練、一周兩次以上的洗澡以及部分老人的臨終關懷等服務。醫療型病床是指在醫院開設的特殊病床，主要接收需要長期入院治療的老人，提供24小時專業護理②岸和田市有5家醫療機構內設有該種病床，可以接納339位老人入住。。護理康復設施針對因病或外傷住院治療，病情趨于穩定、但需康復治療的老人提供服務，是介于醫院和家庭之間的康復機構③岸和田市有三家護理康復設施，可以為近300位老人提供食宿、專業醫務人員指導下的康復治療和訓練等服務。。入住以上三類機構的老人原則上承擔住宿費、伙食費和10%的護理費用。根據個人收入、健康狀況以及入住設施情況，各機構的收費有所不同④護理康復設施月均費用一般為10－15萬日元，特別養老院為14～16萬日元，醫療型病床因治療所需費用較高，一般為25～35萬日元。。低保老人在入住特別養老院和護理康復設施時可以減免相應的費用。

第二，家庭小組。主要接收援助級別2級，行動方便但老年癡呆癥癥狀較明顯，缺乏必要的獨立生活能力的老人，是2006年以后出現的新型機構。家庭小組一般由5～9名老人和數名專業工作人員組成(一般為3∶1)，居住環境與家庭較接近，包括個人臥室、起居室、廚房、飲茶室等。在專業工作人員的陪同下，通過提供訓練指導等方式減緩老年癡呆癥病情的加重⑤目前，岸和田市有7家家庭小組，可接納60名左右老人。所需費用根據設施情況有所不同，月均約15萬日元。。

第三，低收費養老院。是由地方政府設置的養老機構，主要接收60歲以上無子女或因特殊原因無人照料的普通或低收入老人，依據收費標準分為A、B、C三類⑥A類針對月收入34萬日元以下的老人提供住宿、一日三餐、日常咨詢以及應急服務，每月費用約6～17萬日元。年收入在150萬日元以下的家庭可以申請部分減免。B類針對自己有做飯能力的老人，每月收取3～4萬日元房租，其他費用自理。C類為近年開辦的老年公寓，除提供上述服務外，還提供體能訓練、簡單照料等服務。所需費用根據收入情況而定，一般為7～12萬日元。目前，岸和田市共有5家低收費養老院，共計可以接納175位老人。。因依靠退休金收入足夠支付所需費用，因此，頗受一般收入家庭歡迎。但是，因為低收費養老院不提供照料服務，在老人身體無法自理時，需要重新選擇養老機構。

第四，高收費養老院。實行市場化運作，除每月收取固定的住宿費、管理費、伙食費、水電等日常開銷以外，還需按養老院設施情況一次性繳納30－350萬日元不等的入住金，一般月均支出在22萬日元以上，適合經濟能力相對較好且能自理的老人⑦目前，岸和田市設有10處高收費養老院。。

老年人作為一個特殊群體，因年齡、身體狀況、經濟條件、家庭狀況、個人喜好不同，個體需求存在很大差異。岸和田市社區養老服務體系建設，考慮了不同老年人群的需求，在社區層面建立了集醫療、護理、康復、預防、娛樂為一體的綜合養老服務網，切實解決了養老面臨的許多新問題，特別是對高齡老人和老年癡呆癥患者的照料措施，極大緩解了家庭養老的壓力。同時，倡導預防，對老年疾病進行積極干預，不僅提升了老年人的生命質量，從長遠考慮也必將減輕政府和家庭在老年人照顧方面的壓力。

三、岸和田市社區養老服務體系的借鑒意義

隨著我國人口老齡化步伐的不斷加快，養老已成為重要的社會民生問題之一，中央對此高度重視。黨的十七大提出“老有所養”的戰略目標，國家“十二五”規劃強調:“注重發揮家庭和社區功能，優先發展社會養老服務，培育壯大老齡服務事業和產業”，進一步明確了養老事業的發展方向。近年來，國家有關部門陸續出臺了《關于全面推進居家養老服務工作的意見》等政策，推動了社區養老服務工作的開展。但是，社區養老服務體系的真正建立和有效運作是一個不斷摸索的過程。“他山之石，可以攻玉”，岸和田市的社區養老服務體系建設具有重要的參考和借鑒意義。

第一，建立健全相關制度和政策法規是社區養老服務體系建設的重要保障。據統計，2009年我國老齡人口已達1.67億(其中80歲以上高齡老年人口達1899萬)，預計“十二五”期間老年人口將突破2億［1］。高齡老人以及因各種疾病自理能力降低老人的養老已成為我國目前養老的難點之一。日本自20世紀60年代初至今，已出臺了《老人福利法》、《老人保健法》、《護理保險法》等近十部有關社區養老的法律，形成了相對完善的社區養老服務的政策法規體系。特別是2000年出臺的《護理保險法》，規定強制向40歲以上人群收取護理保險費，用于65歲以上需要幫助或長期護理的老人，從而形成了社會保險與財政共同負擔(各為50%)的養老資金機制，為健全和完善社會化養老服務體系奠定了堅實的經濟基礎。同時，該法規還對護理保險對象、相關服務機構、從業人員資質認定、管理和監督等作出了詳細的規定，針對性和可操作性較強，有效促進了各項工作的開展。因此，從制度建設入手，積極健全完善相關法規，是實現中央確定的養老目標、推動養老事業科學和可持續發展的必由之路。

第二，構建國家、地方、社會組織多方協同參與的機制是社區養老服務體系建設的重要基礎。日本政府從制度建設入手，健全完善相關法規，為社區養老服務體系建設提供了重要保障。地方政府因地制宜地落實相關政策，各都道府縣都設有高齡福祉相關和護理保險資格認定、監督等相關機構，并負責向社區派駐工作人員提供咨詢等服務。《護理保險法》的出臺，極大地調動了社會力量參與養老服務的積極性，形成了良性競爭環境，不僅提高了養老服務質量，也提升了服務效率。近十幾年日本保健和醫療福利非營利組織發展迅速，2010年已達23985個，位居全國各類非營利組織之首，所占比例高達57.6%［2］，成為社會養老的重要依托?？梢哉f，國家、地方和民間組織是日本社區養老服務體系的三個重要支柱，三方協同參與是社區養老服務體系建設的重要支撐。我國社區居家養老的宏觀框架已經初步形成，在各級政府不斷加大工作力度的同時，還需要采取措施，引導包括非營利組織在內的社會力量積極參與到社區養老服務工作中來。

第三，加快專業人才隊伍建設是建立有效的社區養老服務體系的重要內容。日本養老專業人才的培養起步較早，1987年就已設立了社會福祉士資格考試制度，目前有護理福祉士、社會福祉士、精神保健福祉士、社會福祉主人資格、訪問護理員、臨床心理士等多種職業資格，民間還設立了認定心理士、音樂療法士等職業資格，形成了分類科學的職業資格認證制度體系。截止到2010年5月底，日本獲得護理福祉士資格的已達89萬4739人①平成22年版(2010年)厚生勞動白書第8項社會福祉援護社會福祉士及介護福祉士。，與老齡人口之比達到了32∶1，較好地滿足了社會需求②日本政府明確規定護理保險相關設施中每三名需要護理的老人至少配備1名專業護理人員。。伴隨著老齡人口的快速增長，我國養老服務需求日益增多，據統計，“十二五”期間至少需要專業養老護理人員近千萬人。而目前國家僅有《養老護理員國家職業標準》，取得養老護理員職業資格證書的僅有2萬多人，與需求相比專業人員數量嚴重不足③根據2011年3月1日全國老齡辦發布的《全國城鄉失能老年人狀況研究》，2010年末我國城鄉部分失能和完全失能老年人約有3300萬，19%的老年人照護問題亟待解決。。專業人員短缺也已經成為制約養老機構未來可持續發展的重要因素。因此，必須將養老人才作為人才隊伍建設的重要方面，提上議事日程，加大政策支持力度，努力建立多渠道、多層次培養養老人才的學科體系、認證體系和管理機制，推進養老人才隊伍快速發展。

第四，注重預防干預是提高老年人生命質量和安度晚年的前提。長期以來，日本政府高度重視老年疾病預防體系建設，并積極創建新型社區援助機構，提高服務質量，提升了老年疾病的預防和干預能力。2005年開始實施的“了解癡呆癥、注重地方建設的10年”專項計劃，旨在增進對老年癡呆癥患者的理解，并為患者及家屬提供幫助。這一活動使老年癡呆癥及其家屬開始受到社會廣泛的關注，使這一不斷增加的特殊群體及家屬得到了來自社會的理解和支持。通過多年的政策調整，日本已經基本形成了針對高齡老人、低收入老人、老年癡呆癥患者等特殊老年群體的社區支持體系。我國目前部分失能和完全失能老年人約3300萬［3］，老年癡呆癥患者約700萬，占全世界老年癡呆癥患者的1/4④預計到2020年我國老年癡呆癥患者將達1020萬，到2040年將達2250萬。源自《國際老年癡呆協會中國委員會2007年工作總結》。。在加大對特殊老年群體照護的同時，積極采取措施開展預防和干預活動，對提高老年人生活質量、減緩家庭和社會養老壓力是必不可少的。

［1］全國老齡工作委員會辦公室2009年度中國老齡事業發展統計公報［EB/OL］(2010 －07 －13).http://cn.chinagate.cn.

［2］日本內閣府.“特定非營利活動法人活動領域”［EB/OL］(2011－03－30)http://www.npo－homepage.go.jp/data/bunnya.html.

［3］全國老齡工作委員會辦公室.全國城鄉失能老年人狀況研究［EB/OL］(2011 －03 －01).http://www.cncaprc.gov.cn/info/13085.html.