晚期妊娠羊水過少的分析

陳明清

晚期妊娠羊水過少的分析

陳明清

目的 分析妊娠晚期羊水過少對母嬰的影響，探討正確的處理方法。方法 采用回顧性分析方法對羊水過少97例（觀察組）與羊水正常的100例（對照組）進行對比分析。結果 觀察組中新生兒窒息、剖宮產率均明顯高于對照組。結論 羊水過少是胎兒宮內慢性缺氧的標志，對圍產兒預后影響嚴重。一經確診應根據綜合檢查結果及是否存在妊娠高危因素選擇最佳分娩方式，及時終止妊娠。

羊水過少；臍血流；分娩方式；圍產兒

羊水過少是產科常見的并發癥，是引起圍產兒不良預后的重要原因之一。為探討羊水過少的相關因素及圍產兒的預后，尋求正確的處理方法，本文對羊水過少97例進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年6月～2009年12月在陜西省安康市婦幼保健院住院分娩3847例，產前超聲提示羊水過少148例，發生率3.8%，產前超聲提示并分娩證實為羊水過少145例，超聲診斷符合率97.9%，其中孕36～42周頭先露羊水過少分娩97例為觀察組。隨機抽取同期頭位分娩羊水量正常的孕婦100例為對照組。兩組年齡、孕周、孕產次差異無顯著性，兩組均無其它妊娠合并癥及并發癥。觀察組年齡21～42歲，平均年齡28.7歲；孕周36～42周，平均孕齡40.2周。對照組年齡20～41歲，平均年齡28.5歲；孕周36～41+5周，平均孕齡40.1周。

1.2 診斷標準

產前24小時內所有病例均做彩超檢查，全部以羊水指數（AFI）計測，AFI≤5.0 cm為羊水過少；產時診斷以在分娩過程中持續收集羊水量＜300 ml者為標準[1]。

1.3 方法

使用儀器為PHILIPS非凡彩色多普勒血流顯像超聲診斷儀，探頭頻率均為2.0～5.0 MHz。除對胎兒進行常規超聲檢查外，選取游離段臍帶長軸切面進行臍動脈血流頻譜測定，調節取樣門大小，多普勒角度與聲束夾角＜30°，測量頻譜輪廓清晰的波形。孕婦入院后均行胎兒常規超聲檢查，排除胎兒泌尿系畸形，并測量羊水指數和臍血流檢查，統計兩組羊水指數、臍動脈S/D值、分娩方式、羊水量、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍產兒死亡及Apgar評分情況。

2 結果

觀察組97例，剖宮產82例，剖宮產率84.54%，陰道分娩15例，占15.46%；對照組100例，剖宮產9例，剖宮產率9.00%，陰道分娩91例，占91.00%。97例晚期妊娠羊水過少，53例未臨產以羊水過少為剖宮產指征。羊水過少臍血流正常（S/D＜3）79例，胎兒窘迫52例，新生兒窒息22例，陰道分娩14例，剖宮產65例；臍血流正常（S/D≥3）18例，其中胎兒窘迫15例，新生兒窒息10例，陰道分娩1例，剖宮產17例。兩組比較均有非常顯著性差異，詳見表1、表2。

表1 兩組臍血流結果及分娩結局的比較（例）

表2 97例羊水過少臍血流結果與圍生兒結局的比較（例）

3 討論

3.1 羊水過少的發生率

隨著圍產醫學研究的進展和超聲診斷技術的不斷提高，以及人們對羊水過少的重視，羊水過少的診斷準確率顯著提高。計算羊水指數的方法：孕婦仰臥位，將孕婦腹部經臍橫線與腹白線作為標志線，分為4個區，4個區羊水最大暗區垂直深度之和，即為羊水指數[2]。用羊水指數計測羊水可有效糾正人為因素和測量所造成的誤差。羊水過少的發生率為0.4%～4%[1]，本組資料顯示發生率為3.8%。目前超聲檢查是產前診斷羊水過少的主要手段和方法。產前積極進行超聲檢查，正確測量羊水指數作出明確的診斷。

3.2 羊水過少的發生原因

羊水過少可發生于妊娠的任何時段，羊水量是由母體、羊水、胎兒三者之間進行雙向交換取得動態平衡的結果，凡是羊水產生受阻或羊水去路加速，都可出現羊水過少。常見病因有胎兒泌尿系畸形、胎盤功能減退、羊膜病變、胎膜早破、孕婦血容量不足等[3]。部分羊水過少原因至今不明。應重視產前超聲檢查，排除胎兒泌尿系畸形，加強羊水量的監測，晚期妊娠羊水指數在5～8cm之間，應引起重視。產前積極做出明確的診斷，結合臨床以選擇合適的分娩方式，降低圍產兒病死率。

3.3 羊水過少對圍生兒的影響

羊水過少的主要威脅是臍帶和胎盤受壓。羊水過少在妊娠晚期都會給圍生兒帶來不良后果，尤其是臨產時常因臍帶受壓，宮縮直接影響胎盤血液循環致胎兒窘迫，甚至死亡。羊水過少時胎盤功能減低，使胎兒處于缺氧狀態，同時羊水過少改變了胎兒生活的內在環境，子宮四周壓力直接作用于胎兒，特別是臨產后子宮收縮臍帶受壓可直接影響胎盤循環而加重胎兒缺氧。羊水的來源在妊娠晚期主要是胎兒尿液，而胎兒的排尿量與胎兒腎血流量有關，在缺氧時血液重新分布，腎血流量降低，導致胎兒尿量生成減少。本文觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息及剖宮產的發生率均明顯高于對照組。

臍動脈血流變化，反映血管阻力情況。臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比(S/D)，S代表收縮期峰值流速，反映血流量，D代表舒張末期流速，反映胎盤血管阻力。正常妊娠臍動脈血流S/D值隨孕周增大而逐漸降低，S/D值從早孕大于4，隨著孕周增長可以降到小于3，甚至是2以下，這表明胎盤逐漸成熟，胎盤內絨毛血管逐漸增多、增粗，胎盤血管外周阻力下降，使臍動脈在舒張期時仍能維持足夠的血流來滿足胎兒的血供[3]。可見臍動脈舒張期血流速度與胎盤關系密切，舒張期峰值流速主要受阻力負荷的影響，S/ D值的增大說明舒張末期血流速度減低，外周阻力增大，表明臍血流量減少，胎兒宮內缺氧。經統計由表二可見，S/D值增高，胎兒窘迫、新生兒窒息、剖宮產率較S/D值正常者有統計學意義。

3.4 羊水過少的分娩方式

羊水過少是預示胎兒危險極為重要的信號，是監測胎兒宮內慢性缺氧最敏感的特異性指標。本文因胎兒窘迫、產程延長、未臨產等原因行剖宮產者82例，剖宮產率達84.54%，明顯高于對照組（P＜0.01）。剖宮產可避免分娩發動后子宮收縮對胎兒的影響，快速解除胎兒缺氧。但羊水過少不是剖宮產的絕對手術指征，如何掌握分娩或手術時機一直為臨床所爭論。本資料15例羊水過少者臨產因無其他高危因素存在，在嚴密監護下順利陰道分娩。筆者主張根據羊水過少的程度、臍血流結果、羊水性狀、胎心監護及其他高危因素是否存在綜合分析處理，羊水過少一經診斷，應積極引產。如宮頸條件成熟，羊水最深液平≥2cm、無其他高危因素、各項監護指標正常者，可經陰道試產。臨產后以高危妊娠加強監測，孕婦左側臥位，進入活躍期后持續吸氧；勤聽胎心或用胎心監護儀監測胎心變化，待宮口開大2～3cm人工破膜，如羊水少但清亮，估計短時間能陰道分娩者可繼續試產，如破膜時無羊水流出或羊水少且黏稠，或羊水糞染Ⅱ～Ⅲ度，同時出現胎心監護異常；或產程進展不良者，除外胎兒畸形則應及時剖宮產終止妊娠，以降低新生兒窒息發生率，改善新生兒預后。對于臍血流S/D≥3羊水過少的孕婦，應慎重對待，臨產后應進行全程胎心監護，適當放寬剖宮產手術指征。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社，2008:128.

[2] 李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,2006:86.

[3] 鐘琴琴.晚期羊水過少的處理[J].當代醫學，2010，16（33）：108-109.

[4] 陳常佩,陸兆齡.婦產科彩色多普勒診斷學[M].北京：人民衛生出版社，1998:53.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.025

725000 陜西省安康市婦幼保健院（陳明清）