1例N0舌癌患者的循證治療

張豐雷

1例N0舌癌患者的循證治療

張豐雷

目的 為1例T2N0M0舌癌患者循證制定合理的治療方案。方法 針對T2N0M0舌癌患者是否需要頸部手術、放療的時機選擇及手術后選用何種方法修復，以“tongue neoplasms”為檢索詞全面檢索Cochrane library、MEDLINE，獲取并評價相關的系統評價、隨機對照試驗及臨床對照試驗，并將最佳證據應用于臨床。結果 有12篇文獻符合標準，結果表明肩胛舌骨上清掃、術后放療、股前外側皮瓣修復均較其他效果好。據此證據及患者的實際情況于全麻手術，術后并未發生任何并發癥。術后密切隨訪。結論 肩胛舌骨上清掃、術后放療及股前外側皮瓣修復對于早期舌癌患者有很好的療效。

早期舌癌；頸淋巴清掃術；放療；修復；循證治療

舌癌是口腔癌中最常見的類型，常發生于40～60歲男性，由于舌部的血運豐富及運動，舌部惡性腫瘤常發生轉移[1]。對于N0的舌癌患者在臨床治療上存在很大的爭議。尤其是對于應該采取何種頸淋巴結清掃術。有人認為不應該行預防性的頸清掃，有人認為應該行肩胛舌骨上清掃，因為舌癌的患者發生隱匿性頸淋巴轉移（occult metastasis）的概率較高，所以應行頸清術。

有學者認為術前放療可以縮小病灶，手術更容易切除。有人認為術后放療不影響手術的進行，并可充分利用手術標本提供的病理信息和手術記錄有的放矢的進行放療。上述觀點是否有臨床證據？證據的可靠性如何？為此我們進行了證據的搜集，針對本例患者做出循證治療。

患者，男，55歲。因“發現舌右側緣潰瘍三個月”入院。病史：三個月前發現舌右側緣有一小潰瘍，疼痛明顯。當時給予藥物處理（具體藥物名不詳），效果不佳。現發現潰瘍面變大且疼痛明顯，來門診就診。查體：患者頜面部對稱，口內可見右側舌側緣可見一潰瘍，約3cm×2cm，觸痛明顯，質地較韌，基底部較硬，潰瘍邊緣不整齊。頜下及頸部觸診未捫及腫大淋巴結。輔助檢查：CT示原發灶位于右側舌緣，頜下及頸部增強掃描未見腫大淋巴結。胸部CT未見肺部病灶。病理活檢示“右側舌緣高分化鱗癌”。初步診斷：舌鱗癌右側T2N0M0。

根據本病例提出需要解決的臨床問題有：(1)是否有必要進行頸淋巴結清掃還是觀察？選用何種頸淋巴結清掃術？（2）術后放療及術前放療對患者的生存率是否有影響？（3）舌部的缺損選用何種組織修復方法效果最好？前臂皮瓣還是其他皮瓣？

1 材料與方法

1.1 證據檢索

1.1.1 計算機檢索

檢索Cochrane library（2009年第4期），MEDLINE（1968年 12月～2008年12月）、EMBase（1968年12月～2008年12月）。檢索的范圍包括早期N0舌癌患者頸淋巴結清掃的系統評價及隨機對照試驗。檢索的目的為目前對于N0期舌癌患者的治療措施（如，選擇性頸淋巴清掃術還是觀察，術前放療還是術后放療）。根據這些系統評價及RCT研究以患者的生存率、頸部病灶復發率等作為指標評價獲得的證據。

1.1.2 檢索的策略

將檢索的范圍限制到人類、英語、系統評價、Metal分析、隨機對照試驗、年齡為45～64歲，檢索詞為：tongue neoplasms,surge ry,rehabilitation,elective neck dissection,watching,radioth erapy,practice guideline,meta-analysis,randomized control trial,clinical control trial,review(systematic review)。

1.1.3 證據質量評價

根據Sackett 提出的證據級別及分類標準[2]，對檢索到的證據進行質量評價。其中頸清術與觀察對患者的療效方面的RCT研究質量可靠，均為Ⅰa級證據[3-5]。回顧性研究中同質性隊列研究的系統評價1篇[6]，Ⅱa級證據，同質性病例對照研究4篇，為Ⅲa級證據[7-10]。放療時機的選擇僅有一篇RCT研究[11]，為Ⅰa級證據。切除后修復僅檢索到三篇回顧性的隊列研究[12-14]，均為Ⅱb級證據。

1.2 方法

1.2.1 應用證據

根據以上的各級證據，同時結合本院的實際情況和患者的意愿。做出個體化的治療措施。①頸清與觀察的選擇，由于患者的依從性較差同時原發灶較大，故選擇肩胛舌骨上清掃。②術前放療與術后放療對遠期生存率方面并沒有很大影響，但是可以降低頸部復發率。所以選擇術后放療。③舌部的缺損用股前外側皮瓣修復。

患者于全麻下行手術，術后放療，術后檢查皮瓣供區并未發現有任何并發癥。皮瓣修復舌部缺損良好，皮瓣成活。術后7天出院。

1.2.2 后效評價

患者出院后隨訪，第一年每三個月復診一次，第二年每半年復診一次。現患者仍門診隨訪。

2 結果

范圍包括早期N0舌癌患者頸淋巴結清掃的系統評價及隨機對照試驗。檢索的目的為選擇合適的N0期舌癌患者的治療措施（如，選擇性頸淋巴清掃術還是觀察，術前放療還是術后放療）。根據這些系統評價及RCT研究以患者的生存率、頸部病灶復發率等作為指標評價獲得的證據。

根據以上原則及相關性，對檢出文獻通過逐篇閱讀文題和摘要，并排除重復文獻，從中篩選出與臨床問題密切相關的文獻12篇，檢索結果如表1：

表1 檢索得到的文獻

3 討論

3.1 選擇頸淋巴清掃術與僅做原發灶切除對患者生存率及局部復發率是否有影響？

對于舌癌一般情況要選擇頸淋巴結清掃術，但是對于早期特別是頸部未發現轉移灶的病例是否有必要行手術治療。畢竟頸淋巴結清掃術有一定的風險，對病人的術后生活質量有很大影響。而這些爭論的焦點在于早期舌癌隱匿性轉移的比例有多大？Huang、Jin等人的研究發現頸淋巴結隱匿性轉移比例為5.2%～22%不等[7-8]，但是這些研究均為回顧性研究，證據可靠性較差。Yuen等的隨機對照試驗研究發現，選擇性頸淋巴結清掃手術與觀察相比較五年生存率分別為，87%和89%（P＞0.05）。所以他們認為，對于N0期的舌癌患者可以不行頸淋巴清掃術，但是要求和患者解釋清楚兩者的利害關系。同時要求患者有良好的依從性，對于未行手術治療的患者應該定期復診發現轉移灶立即手術治療（Ⅰ級）。Saravane D等臨床隨機對照研究表明，在75例口腔鱗癌中分別行選擇性根治性頸清與觀察對患者的生存率并未有影響，同樣對于不能很好的配合定期復診的患者應該行手術治療。但是此項研究并不是僅針對早期舌癌，所以證據稍差[5]。Fakih AR等的研究發現這兩者生存率分別為手術64%、觀察47%（P＜0.05）[4]，主張應該行積極的手術治療。但是此研究較Yuen的研究較早，可能存在偏倚，所以證據級別較Yuen的研究稍差。

Song 等對392例觀察病例及246例下頜骨切除及選擇性頸清的病例進行系統評價，發現兩種處理手段在預防原發灶復發并無統計學意義（觀察病例6.7%、手術病例8.9%。P＞0.05），但是兩者對于預防頸部復發有顯著差異（觀察病例35.2%、手術病例11%，P＜0.01）。遠處轉移也同樣無顯著差異。但研究并未比較兩者的五年生存率。所以作者認為，當隱匿性轉移率小于0.17時可以觀察而不手術[6]。其余的回顧性研究都表明行手術治療較之觀察對于患者的五年生存率有統計學意義，均建議行手術治療，并且所有的手術均選擇選擇性頸清[7-10]。

3.2 術前放療與術后放療對患者的生存率是否有影響？

檢索僅得到一項RCT研究，由美國腫瘤放療協作組做的一項前瞻性研究，研究發現，136例術前放療141例術后放療，隨訪9～15年，結果顯示術后放療組局部控制率明顯優于術前放療組，2年生存率亦優于術前放療組（P＜0.05），但是五年生存率并無顯著差異（P=0.15）。這主要是因為2年以上的術后放療組遠處轉移率及第二原發癌發病率明顯上升。兩組的并發癥發生率相似[11]。

3.3 原發灶切除后選擇何種修復方法更有利？

原發灶切除后可以選擇多種修復方法，可以用游離皮瓣也可以用帶蒂皮瓣。De Vicente JC 等對游離前臂皮瓣與股前外側皮瓣進行了比較，通過觀察修復后舌的功能及供區的并發癥。發現兩者在修復舌的語言、吞咽及運動功能沒有顯著差異（P＞0.05）。但是在供區的并發癥方面股前外側皮瓣明顯優于前臂游離皮瓣[12]。Camaioni A等對48例行前臂皮瓣與股前外側皮瓣的病例進行回顧性研究，發現兩者的皮瓣存活率無顯著差異（前臂皮瓣94.1%、股前外側皮瓣93.5%，P＞0.05）。但是前臂皮瓣會造成手部活動受限，而股外側皮瓣不會[13]。Huang CH等研究股前外側皮瓣在皮瓣的成活率及供區部位的并發癥方面均優于前臂皮瓣[14]。

[1] Moore SR, Johnson NW, Pierce AM, Wilson DF.The epidemiology of tongue cancer: a review of global incidence[J].Oral Dis, 2000,6(2):75-84.

[2] Sackett DL.Straus S,Richardson Ws, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM[M].2nd edition Edinburgh:churchill Livingstone.2000:173-175

[3] Anthony Po-Wing Yuen, Chiu Ming Ho, Tam Lin Chow，et al. Prospective Randomized Study of Selective Neck Dissection[J].Head Neck, 2009,31(6):765-772.

[4] Fakih AR, Rao RS, Patel AR.Prophylactic neck dissection in squamous cell carcinoma of oral tongue: a prospective randomized study[J]. Semin Surg Oncol,1989,5(5):327-330.

[5] Vandenbrouck C, Sancho-Garnier H, Chassagne D. Elective versus therapeutic radical neck dissection in epidermoid carcinoma of the oral cavity: results of a randomized clinical trial[J].Cancer,1980,46(2):386-390.

[6] Song T, BI Nan, GUI Lai and PENG Zhe. Elective neck dissection or “watchful waiting”: optimal management strategy for early stage N0 tongue carcinoma using decision analysis techniques[J].Chin Med J,2008, 121(17):1646-1650.

[7] Shiang-Fu Huang, Chung-Jan Kang, Chen-Yu Lin etc. Neck Treatment of Patients With Early Stage Oral Tongue Cancer[J].Cancer, 2008,112(5):1066-1075.

[8] JIN Wu-long, YE Wei-min, ZHENG Jia-wei. Occult cervical lymph node metastases in 100 consecutive patients with cN0 tongue cancer[J].Chin Med J,2008,121(19):1871-1874.

[9] Anthony Po Wing Yuen, William Ignace Wei, Yue Ming Wong. Elective Neck Dissection Versus Observation in the Treatment of Oral Tongue Carcinoma[J].Head & Neck,1997,19（7）:583-588.

[10] Khaldoun J, Haddadin, David S. Soutar, Richard J. Oliver etc.Improved Survial For Patients With Clinically T1/T2, N0 Tongue Tumors Undergoing A Prophylactic Neck Dissection[J]. Head & Neck, 1999, 21:517-525.

[11] Tupchong L, Scott CB, Blitzer PH .Randomized study of preoperative versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73-03[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,20(1):21-28.

[12] De Vicente JC, De Villalaín L, Torre A. Microvascular free tissue transfer for tongue reconstruction after hemiglossectomy: a functional assessment of radial forearm versus anterolateral thigh flap[J].J Oral Maxillofac Surg,2008,66(11):2270-2275.

[13] Camaioni A, Loreti A, Damiani V. Anterolateral thigh cutaneous flap vs. radial forearm free-flap in oral and oropharyngeal reconstruction: an analysis of 48 flaps[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2008,28(1):7-12.

[14] Huang CH, Chen HC, Huang YL.Comparison of the radial forearm flap and the thinned anterolateral thigh cutaneous flap for reconstruction of tongue defects: an evaluation of donor-site morbidity[J].Plast Reconstr Surg, 2004,114(7):1704-1710.

Objective To formulate an evidence-based treatment plan for a N0stage tongue cancer. Methods Based on the clinical problems whether the patients of T2N0M0stage of tongue cancer need neck surgery or not, time chosen of radiation therapy and reconstruction method. We used “tongue neoplasm” as key words and searched The Cochrane Library, MEDLINE for systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs), controlled clinical trials. The best evidence will be applied in patient. Result 12 literatures were found. The result showed that supraomohyoid neck dissection, radiation after surgery and anterolateral femoral skin f ap are better than other methods. Based on the current evidence, we performed the surgery under general anesthesia. The postoperation was uneventful. Conclusion Supraomohyoid neck dissection, radiation after surgery and anterolateral femoral skin f ap can be applied in treatment of early stage tongue cancer.

Early tongue cancer; Neck dissection;Radiation, Reconstruction;Evidence-based medicine

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.065

255213 山東萬杰醫學院口腔系 （張豐雷）