腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療巨大子宮肌瘤臨床研究

甄文明 鄒嵐 譚燕玲

腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療巨大子宮肌瘤臨床研究

甄文明 鄒嵐 譚燕玲

目的 探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除手術治療巨大子宮肌瘤的臨床療效、安全性及其優點。方法 126例經嚴格術前評估的巨大子宮肌瘤患者,隨機分成腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術組和開腹組。比較兩組相關手術指標。結果 兩組手術成功率和術后并發癥率等無統計學意義(P＞0.05),腹腔鏡組手術時間顯著長于開腹組(P＜0.05),但排氣時間,下床活動時間和發熱率顯著小于開腹組(P＜0.05)。結論 經謹慎選擇病例,腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療巨大子宮肌瘤,具有療效好、創傷小、痛苦少、恢復快等優點,是一種安全、有效的手術方法,值得臨床考慮。

巨大子宮肌瘤;開腹手術;腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術

隨著“微創”的理念引入醫學領域,各種內鏡技術在近10～20年內得到了迅猛的發展。近年來因子宮良性病變需行全子宮切除的病例越來越多采用符合“微創”理念的腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術。腹腔鏡手術切除子宮,一般選擇子宮大小在12周以下,超過12周的子宮是腹腔鏡切除手術的相對禁忌。隨著腹腔鏡技術的提高和器械的改良,切除子宮大小也相應放寬。我院自2006年1月至2010年5月實施腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療巨大子宮肌瘤68例,取得了良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例均為2006年1月至2010年5月經嚴格術前評估巨大子宮肌瘤在我院住院要求行全子宮切除術的患者,共126例,隨機分為腹腔鏡組和開腹手術組。腹腔鏡組68例,年齡40～52歲,平均46.7歲,子宮大小14～20周,既往有開腹手術史者19例。開腹手術組68例,年齡41～54歲,平均45.3歲,子宮大小14～19周,既往有開腹手術史者23例。術前均排除子宮惡性病變,兩組患者均已婚,已生育。同時排除有:心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉，嚴重心律失常,II度以上房室傳導阻滯，血液動力學改變，敗血癥等絕對禁忌證的患者。兩組一般資料經統計學處理,差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術器械及麻醉方式 腹腔鏡組:使用日本奧林巴斯電視腹腔鏡手術器械,能源為雙極電凝、超聲刀，均氣管插管全身麻醉。開腹手術組:使用傳統開腹手術器械，均腰+硬外聯合麻。

1.2.2 手術方法 腹腔鏡組:采用氣管插管全麻。患者取膀胱截石位。根據病變子宮的大小選擇臍孔上2～4cm處穿刺,CO2氣腹壓力12～14mmHg。置入腹腔鏡鏡頭,接攝像系統后探查,于下腹兩側置入第2、第3個trocar。剪開膀胱子宮折返腹膜,下推膀胱至宮頸外口水平,轉入陰道手術,于宮頸,陰道交界處的陰道粘膜下注入1:20萬腎上腺素生理鹽水溶液,于膀胱宮頸溝上方約0.2cm環宮頸一周切開陰道黏膜,鈍銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙。分別鉗夾、切斷雙側骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶,7號絲線雙重縫扎,打開子宮直腸窩腹膜,分別鉗夾、切斷雙側子宮動、靜脈,7號絲線雙重縫扎。安置杯狀舉宮器重新建立氣腹。雙極電凝分別電凝后用超聲刀切斷雙側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶和闊韌帶。從陰道碎解子宮縮小子宮體積取出子宮標本,可吸收線從兩側陰道角部開始連續交鎖縫合盆底腹膜及陰道粘膜,最后重建氣腹,沖洗盆腔,腹腔鏡檢查盆腔各殘端無出血,完成手術。開腹手術組:按常規開腹行腹式全子宮切除手術方法進行[1]。

1.2.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、留置尿管時間、肛門排氣時間、下床活動時間、使用止痛泵比例、傷口甲級愈合率、術后發熱率、住院時間情況等。

1.3 統計學方法 以SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,行t檢驗,計數資料用x2檢驗,P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果及并發癥 腹腔鏡組67例手術均成功,一例因術中發現致密粘連鏡下分離困難中轉開腹手術,無一例有副損傷,無一例出現并發癥。開腹手術組68例手術均成功,術后1例傷口感染,無其他并發癥。所有病例術后2個月復查,雙合診盆腔無異常,陰道殘端愈合良好。兩組的手術成功率和并發癥比較無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組各觀察指標的比較 兩組手術時間、術中出血量、留置尿管時間、肛門排氣時間、下床活動時間、使用止痛泵比例、傷口甲級愈合率、術后發熱率、住院時間情況比較見表1。

表1 腹腔鏡組和開腹手術組術中、術后觀察指標的比較

3 討論

3.1 腹腔鏡手術由于損傷小、出血少、患者康復快等特點,在臨床上得以迅速推廣。腹腔鏡手術有多種,其中較常采用的是腹腔鏡輔助式子宮切除術(LAVH)。LAVH一般認為適用于子宮小于或等于如12孕周的患者,大于12孕周的子宮應選擇剖腹手術。隨著手術操作技術的熟練及腹腔鏡輔助設備的改進,許多以往不能用腹腔鏡完成的手術現在也可進行,手術范圍擴大。認為對大于12孕周者行此術仍是安全可靠的。但術前須注意手術指征,并改進術中關鍵步驟。LAVH通常手術驟是先鏡下處理子宮圓韌帶、附件和闊韌帶,剪開膀胱子宮折返腹膜,下推膀胱至宮頸外口水平,轉入陰道手術。大子宮影響手術視野的顯露及大子宮血管怒張鏡下止血困難是手術的主要難點。本組病例先通過陰道手術切斷子宮骶、主韌帶和子宮動靜脈。結扎子宮動靜脈后阻斷子宮絕大部分血供,可減少鏡下處理附件時子宮側斷端出血。切斷子宮骶、主韌帶可使子宮更加游離和活動,有利于手術暴露。結扎子宮血管時注意子宮血管斷端要兩側分別結扎,可減少大子宮血管斷端開放出血。杯狀舉宮器的應用有助于解決先處理子宮骶、主韌帶和子宮動脈時打開盆腹膜引起的漏氣問題。

3.2 子宮肌瘤太大會影響手術野的暴露。穿刺點應選在臍上2～4cm處置入觀察鏡,以擴大視野及操作空間。經陰道切斷雙側子宮骶、主韌帶后子宮更游離和活動,有利術中暴露。巨大子宮的形態變形,子宮圓韌帶和卵巢固有韌帶相對較短,與盆壁之間的可切割的距離短,手術困難。如何減少子宮體積是手術一個關鍵點。可單極電凝鉤避開血管切開肌瘤包膜,用電動組織粉碎器切除巨大肌瘤減少子宮體積有利于手術野的暴露。因為此時已切斷子宮動靜脈,所以一般出血不多。切開肌瘤包膜前先用垂體后葉素注入肌瘤表面切口部位,切開瘤體的同時,靜脈滴注縮宮素20u,可使子宮肌瘤易于切除并減少出血。

3.3 腹腔鏡手術方式的改進是隨著手術器械的發展而改進的。各種新的手術器械的應用使手術的安全性得到很大的提高,手術操作過程更加方便。腹腔鏡手術不僅要依賴良好的手術技術,還要良好的手術器械。如果手術技術熟練,器械得心應手,則較大的子宮亦可通過腹腔鏡完成。雙極電凝和超聲刀的聯合使用,手術過程中止血確切和迅速,手術視野清晰,有利于減少手術時間。術者手術技術的提高及手術隊伍配合默契也有助于縮短手間,減少術中出血。

3.4 腹腔鏡手術組與開腹手術組比較手術時間較長(P＜0.05),一般認為腹腔鏡子宮切除術時子宮應小于12～14孕周。盡管還有學者認為孕20周甚至無上限均可行腹腔鏡手術,這主要與術者的操作水平有關。但技術的可行不等于治療的恰當,應當考慮長時間麻醉對患者的潛在危險[2]。子宮越大,手術時間會逐漸延長、出血量會逐漸增多、術中和術后并發癥也會逐漸增大。腹腔鏡子宮切除術者對中轉開腹手術應采取低閾值心態,在發生困難術者感到沒有把握時,應及時中轉開腹手術。

本研究表明,腹腔鏡手術組與開腹手術組比較,出血量、傷口甲級愈合率無統計學差異,留置尿管時間、肛門排氣時間、下床活動時間、使用止痛泵比例、術后發熱率、住院時間等均有顯著差異(P＜0.05)。充分顯示了腹腔鏡手術具有損傷小,術后恢復快等優點。腹腔鏡組67例手術均成功,一例因術中發現致密粘連鏡下分離困難中轉開腹手術,無一例有副損傷,無一例出現并發癥。所有病例術后隨訪2月,雙合診盆腔無異常,陰道殘端愈合良好。經謹慎選擇病例,腹腔鏡治療巨大子宮肌瘤,具有療效肯定、創傷小、痛苦少、恢復快等優點,是一種安全、有效的手術方法。

[1]蘇應寬,欒銘箴.婦產科臨床解剖學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:151-154.

[2]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:375-376.

Objective To explore the clinical effect,safety and advantage of LAVH used for huge uterine f broids. Methods 126 case of patients with huge uterine f broids that by strict evaluation before surgery were randomly divided into LAVH group and celiotomy group,the surgery indexes of two groups were compared. Results IThe success rate of surgery and complications after surgery in two groups had no significant difference (P＞0.05),the surgery time of LAVH group was signif cantly longer (P＜0.05),but the time of gas elimination,act-time leaving bed and fever rate was signif cantly lesser (P＜0.05).Conclusion By strict evaluation before surgery,LAVH used for huge uterine f broids,has the advantage of good effect,little wound,less pain and fast recovery,it is a effective and safe surgery method,and deserved considering.

Huge uterine f broids; Celiotomy; LAVH

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.048

529200 臺山市人民醫院婦產科 (甄文明 鄒嵐 譚燕玲)