不寐臨證體會

藺志娟

不寐臨證體會

藺志娟

不寐是指以不易入睡或睡眠短淺易醒,甚至整夜不能入睡為主要表現的疾病。本病屬于睡眠障礙的范疇,多由心理社會因素、生理病理因素以及藥物環境因素所導致。可引起患者軀體困乏、反應遲鈍、思考困難、精神萎靡、情緒低落等不良情況,嚴重影響患者的生活質量,并給其帶來極大的痛苦,所以尋求有效的治療方法顯得十分必要。現就不寐病的中醫診治談談個人的體會與認識。

1 醫案

1.1 心脾兩虛、浮陽上擾案 患者王某，女，48歲，個體經商。1996年9月初診。不寐、多夢四月余，時輕時重，加劇三天。自從經營門市以來，由于勞累和傷神過度，遇事便影響睡眠，嚴重時夜夜不眠，或稍有動靜就被驚醒，即心亂如麻，白日之事歷歷在目，不能再次入睡。憂心忡忡，痛苦難以描述。癥見：頭暈目眩，耳鳴如蟬，消谷善饑，夜尿頻數，大便數次，精神倦怠，眼眶發黑。四月來屢經診治，中西藥效差。平素月經、白帶正常，脈虛弦，舌質淡，苔薄。證屬心脾兩虛、浮陽上擾，治以補養心脾，鎮靜安神。用磁朱丸合歸脾湯加減化裁。磁石30克(先煎)，牡蠣24克(先煎)，遠志6克，朱砂0.6克(沖服)，破故紙15克，淮山藥30克，黨參15克，芡實20克，益智仁9克，浮小麥30克，甘草3克，6劑，水煎服。反復調理一月余，漸愈。

按：患者因心脾虧虛，肝腎不足，浮陽上擾，心腎不交。心為五臟六腑之主，心失所主，五臟六腑功能紊亂。影響到肝，則頭暈目眩；影響到胃，則消谷善；影響到腎，耳鳴不休，夜尿頻數。方中磁石、朱砂、牡蠣，重鎮安神，潛陽納氣，黨參、山藥、甘草健脾氣、養心血，破故紙、芡實、益智仁補脾固腎，遠志、小麥調理肺胃，諸藥共湊補養心脾，交通心腎，鎮靜安神之功。心腎得交，心脾得補，心有所倚，則五臟六腑得安，故能安然入睡，諸癥悉除。

1.2 腎精不足、虛火上炎案 患者蔡某，男，56歲，工人。1998年5月初診。不寐一年余，加重一周。近兩年來睡眠漸差，頭暈目眩，心煩意亂，坐臥不寧，五心煩熱，口干咽燥，食納尚可，小便時黃，大便正常。舌質紅，少苔，脈弦細而數。辨證為心陰不足，心火內亢，治以滋陰降火，養心安神，方用天王補心丹。生地、棗仁各20克，天麥冬、茯苓各15克，五味子、太子參、元參、丹參各10克，炙甘草3克，6劑。二診，失眠如故，余癥不減，且入夜盜汗、腰膝酸軟。隨改補肝腎、降心火之法，用知柏地黃合交泰丸加味：熟地20克，山藥、茯苓、牡蠣(先煎)、棗仁、丹皮、澤瀉、黃柏、知母各10克，黃連6克，肉桂1.5克(沖服)，6劑。再診，每晚可安睡4小時以上，后用六味地黃丸和更年康調理半年，未在復發。

按：本例不寐遷延年余，而其癥又酷似心陰不足，心火偏旺，然按此治非但不效，又見盜汗腰酸。思及《內經》“男子七八，肝氣衰，筋不能動”之旨，由此悟其恰似更年綜合征，病本為腎精不足，營陰耗損，陰陽失衡，標為肝氣偏旺，虛火上炎，內擾心神，法當滋補肝腎，潛降心火。立足治本，兼顧其標，故方收效。

1.3 陰虛陽旺、心腎不交案 患者許某，男，29歲，干部。2002年4月初診。不寐、頭痛、遺精一年余。一年多來不寐，每晚只睡兩個小時，甚則徹夜不眠。右前額疼痛，白天頭暈。晚間倦怠嗜臥而不得眠，入睡則盜汗、多夢、遺精。手足發麻，夜尿多，有時心悸鼻出血。舌苔薄白，舌質微紅，脈細。診為陰虛陽旺、心腎不交，治以滋陰益腎，平肝潛陽，固精安神。生地12克，白芍9克，石決明24克(先煎)，棗仁12克，牡蠣15克(先煎)，香附6克，遠志6克，夜交藤12克，磁朱丸6克(布包煎)，芡實9克，蓮子9克，6劑。二診，藥后頭痛已減，頭暈、乏力、發麻之癥消失。不寐和尿頻同前。口唇發干，咽干不欲飲。前方去香附，加知母9克，合歡花,9克，棗仁改為30克，6劑。三診，能睡3個小時以上，夢已減少，頭痛已止，盜汗已停，本周未見遺精。守上方進退，調服多次后基本好轉。

按：腎陰不足而不能濟心，心血不足而不能下濟腎精，心腎不能相濟，故不寐、心悸、遺精、尿頻。腎陰虛不能養肝，則肝陽易動而上擾，故有前額疼痛及頭暈。陰虛生內熱，內熱迫血成鼻血。方中生地滋腎，決明潛陽，白芍養肝，棗仁安神，芡實固精，蓮子清心，磁朱丸、夜交藤交通心腎，共同組成滋陰益腎，平肝潛陽，固精安神之劑。

1.4 肝郁血虛、痰熱內擾案 患者金某，女，59歲，教師。2006年2月初診。嚴重不寐兩年。患者因退休后不適應，近兩年來夜難入寐。每晚睡前心煩意亂，輾轉反側，甚至服大量安眠藥方能睡3個小時左右，次日精力疲憊，乏力不安。既往有胃病史8年。觀其精神萎靡不振，時而燥熱汗出，心煩心悸，納食無味，口苦頭暈，脅痛便干，舌尖紅，苔薄白，脈弦細。辨證肝郁血虛、痰熱內擾，肝胃不合，心腎失養。治以養血柔肝，理氣和胃，寧心安神，清熱化痰。方用逍遙散加減：柴胡10克，薄荷10克(后下)，當歸10克，白芍30克，茯苓10克，白術10克，木香10克，砂仁3克，陳皮10克，蒺藜10克，首烏藤15克，甘草6克，6劑。二診，入寐漸佳，但仍需服安眠藥，舌暗，脈細弦，證屬痰熱內擾，心神失藏，易方溫膽湯加味以化痰清熱，養心安神。清半夏10克，茯苓15克，陳皮10克，甘草6克，竹茹10克，枳實10克，黃芩10克，黃連6克，棗仁15克，夏枯草9克，首烏15克，女貞子15克，當歸15克，白芍30克，6劑。后經幾次調理，入寐慢慢好轉。

按：肝藏血，血舍魂，七情內傷，氣郁化火，血虛則魂不守舍，故睡不安枕；熱灼津液為痰，痰熱內擾，心神不安則輾轉難寐。重用白芍養血潤便，枯草與半夏相伍引陽入陰，和胃安神。逍遙疏肝，溫膽清熱，收效滿意。

1.5 陰陽兩虛、瘀血內阻案 患者范某，女，46歲，干部。2008年10月就診。間斷不寐一年余。原有糖尿病史5年，血糖控制尚可。因害怕長期服安眠藥有副作用，后改服中藥，但效果不甚理想。癥見：白天無精打采，夜間難以入眠，多夢，冬天怕冷，夏天怕熱，心悸，四肢發涼，五心煩熱，口苦咽干，二便可，舌質稍暗紅，苔略燥，脈沉中兼滑。證屬陰陽兩虛、瘀血內阻，治以活血安神，調補陰陽，方用潛陽封髓丹和血府逐瘀湯化裁。附子10克，龜甲10克，砂仁10克，甘草10克，黃柏10克，炮姜10克，當歸10克，丹參30克，柴胡10克，桃仁10克，紅花10克，枳殼10克，桔梗10克，赤芍10克，牛膝10克，三七5克，棗仁30克，6劑。服藥后，午覺能入睡，自感精神改善。后以此加減，二月余，痊愈。

按：女過四十，陰氣自半，加之患糖尿病，陰陽具損。陰虛生內熱，陽虛則外寒。內熱則心神不寧，外寒則四肢不溫，病久必產瘀。陰陽雙調，兼顧活血，標本同治，療效始顯。

2 討論

2.1 陽不入陰為哪般 陽不入陰，陽不化陰，陽不歸陰，原因有三；陽歸與陰納功能下降，除二者之外，第三種因素就是道路不暢。即陽(氣)虛回歸能力下降、行動遲緩；陰(氣)虧接納能力不足、程度減弱；內外邪致氣機紊亂、經絡不通。扶陽學派認為[1]，不寐的陽不入陰關乎時，子時、冬至、夏至為陰陽相交接之節點；陰陽不相順接的主要原因是陽虛回歸能力下降；應用附子類辛溫藥物扶陽驅邪、溫通經絡，從而達到引陽入陰的目的。把陽不歸陰的原因全歸于陽虛動力下降，陰虛接納能力不足被“用陽化陰”所替代，而內外邪導致氣機紊亂、經絡不通的解決方法簡化為溫通，這些顯然有失偏頗，有以偏概全之嫌。錯誤的根本原因還是《內經》陰陽理論本身的先天缺陷以及矛盾二元理論共同影響。陰、陽之間如何彼此轉化常常被淡化，只知“陰在內陽之守也，陽在外陰之使也”，不知還同時存在“陰在外陽之散也，陽在內陰之聚也”，陰陽的相反、相對屬性清楚，陰陽的相通、相變屬性缺失。實際上，陰陽之氣不相順接，既是陽不入陰，也是陰不出陽。陽從外入內即陽化陰，即陰斂陽；陰從內出外即陰轉陽，即陽散陰。希望中醫有識之士從“草根網”上學習趙致生先生的屬性科學等相關理論，從實質上突破、拓展和完善中醫基礎理論，改善目前中醫停滯不前的被動局面。

2.2 引陽入陰路漫漫 筆者五年前曾在遼寧中醫雜志上發表關于失眠的中醫病機的探討文章[2]，其中談到失眠的原因為與營衛氣血失和、氣機升降失常和陰陽臟腑失調有關。如果說營衛失和為內外情況、升降失常為中間環節、陰陽失調為內在原因的話，那么陽不入陰、陰不出陽則是必然結果。假設不寐之病機為營衛失和，那無非是強調人與自然、氣與血、表與里之間關系不協調而已；同樣，氣機升降失常也是引起不寐的原因，此承制理論[3]與陰陽理論是并列關系，這里實際上講也是陰陽臟腑功能失調的一種表現，最突出的就是心腎不交。從不同的角度、不同的層面用不同方法分別去闡述不寐之陽不入陰的發生機理而已。筆者跟從事臨床而又患不寐的同行談及該病時，他們認為主要原因應歸類于心理社會因素，即中醫之肝郁。若細分之，年輕女子多見于此類，因郁而病，即情志不舒，耗傷津血；而中老年人卻屬于生理病理因素之類型，因病而郁，即腎氣虛衰，內生痰瘀，雖因郁而起，卻非郁本身。至此，不寐的治療思路已漸清晰，那就是萬變不離其宗，辨證施治為不二之法門。陽(氣)虛者溫陽益氣，陰津虧者滋補津血；實者祛其邪，虛實并存者攻補相兼，意在扶正氣、通經絡、調氣機。雖路漫漫其修遠兮，但目標無非是讓其營衛氣血調和，陰陽臟腑協調，氣機升降順暢，從而達到陽不入陰、陰不出陽之目的。

[1]盧崇漢,李可,吳榮祖,等.扶陽論壇[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:114.

[2]秦瑞君,李國臣,崔文藝.試析失眠的中醫病機[J].遼寧中醫雜志,2006,33(1):34-35.

[3]吳深濤.承制相因---中醫學防治疾病之核心思維[J].中醫雜志,2011,52(4):274-277.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.112

471000 洛陽第一中醫院 (藺志娟)