未足月胎膜早破172例臨床分析

黃平 靳卓芳 陳光元

未足月胎膜早破172例臨床分析

黃平 靳卓芳 陳光元

目的 探討未足月胎膜早破對母兒影響及相關處理。方法 對4年間收治的172例未足月胎膜早破病例進行回顧性分析,分為＜28周,28～33+6周,34～36+6周三組。分析圍產兒預后及母體并發癥。比較未足月胎膜早破在不同孕周之間的差異。結果 胎兒窘迫發生率(63.4%),新生兒窒息發生率(51.2%),肺部并發癥及感染發生率(58.5%)以28～33+6孕周高;＜28孕周者圍生兒死亡率(57.1%)明顯高于后二者,且隨著孕齡的增長圍生兒死亡率下降明顯。172例中母體感染82例占47.7%,母體感染難產是未足月胎膜早破母體常見并發癥。結論 未足月胎膜早破可致母兒嚴重并發癥甚至危及生命,孕齡越小圍生兒死亡率越高。對未足月胎膜早破患者結合孕周和相關監測給予合理的處理并在產褥期的適當應用抗生素,適時終止妊娠是避免孕產婦不良結局和降低圍生兒死亡率的關鍵。

未足月胎膜早破;產褥病率;新生兒窒息;新生兒肺炎

胎膜早破是產科常見合并癥。妊娠不足月的胎膜早破發生率2.0%～3.5%[1],處理較為復雜。其圍生兒患病率及病死率較高。現將我院4年間收治的172例未足月胎膜早破病例進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年07月～2010年06月在我院住院分娩共6407例,其中未足月胎膜早破172例,占2.68%。年齡19～41歲,平均25歲;初產婦98例,經產婦74例;妊娠＜28周7例,占4.1%(其中＜26孕周未做統計);28～33+6孕周32例,占18.6%;34～36+6孕周133例,占77.3%;頭位154例,占89.5%,臀位10例,占10.5%;雙胎9例,占5.2%,羊水過多6例,占3.5%;孕期合并陰道炎、宮頸炎84例占48.8%;性生活史56例,占32.6%;勞務工105例,占61.0%。

1.2 治療 對于妊娠26～35周胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm、無胎兒窘迫者均采用期待療法:絕對頭低臀高位臥床休息,避免不必要的盆腔檢查,吸氧30min,每日2次,監測孕婦體溫、心率、宮縮及白細胞計數,胎心監護,適時B超監測羊水量等;同時地塞米松10mg,iv,qd×3天,促胎肺成熟;抑制宮縮用硫酸鎂30min 5g,然后1.5～2g/h維持,直到宮縮被抑制再維持12h～24h,同時口服安寶;常規用抗生素防治感染3～7天,常用的有青霉素類、β內酰胺類抗生素、紅霉素類。妊娠≥35周宮頸成熟、無胎位異常、短時間內能陰道分娩者采用陰道試產;對胎位異常、宮頸不成熟、胎肺成熟、合并感染、胎兒窘迫者均采用剖宮產術。31例進入破膜后迅速進入產程,早產不可避免,未行保胎。8例＜30孕周,患者及家屬要求放棄胎兒,未進行保胎。其余133例均進行不同程度的保胎。

2 結果

2.1 孕周與圍生兒預后 172例中有9例雙胎妊娠均為28～33+6孕周,共有圍生兒191例。圍生兒預后見表1。

表1 孕周與圍生兒預后的關系

由表1可見,胎兒窘迫發生率孕周＜28周者為42.9%,34～36+6孕周組為33.8%,28～33+6孕周為63.4%明顯高于前二者;新生兒窒息、肺部并發癥及感染發生率仍以28～33+6孕周高;而圍生兒死亡率中＜28孕周占57.1%,28～33+6孕周占24.4%,34～36+6孕周占8.3%。由此可見＜28孕周者圍生兒死亡率明顯高于后二者,且隨著孕齡的增長圍生兒死亡率下降明顯。

2.2 母體并發癥 見表2。

表2 孕周與母體并發癥

172例中母體感染82例占47.7%;臍帶脫垂2例占1.2%;胎盤早剝5例占2.9%;難產58例占33.7%;產后出血9例占5.2%。可見母體感染難產是未足月胎膜早破母體常見并發癥。

3 討論

3.1 加強孕期保健,治療妊娠期下生殖道感染,能有效減少羊膜腔感染,從而降低未足月胎膜早破的發生率。胎膜早破往往是多種因素作用的結果,最常見的是下生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎,使其局部張力下降而破裂[1]。本文中孕期合并陰道炎、宮頸炎84例占48.8%。雙胎妊娠及羊水過多可致羊膜腔壓力升高而造成胎膜早破。本組資料中雙胎9例占5.2%、羊水過多6例,占3.5%。頭盆不稱、胎位異常、先露高浮致胎膜受壓不均而破裂,本文胎位異常10例,占10.5%。另外營養素缺乏如VitC、VitE、鋅、銅等攝入不足使胎膜發育缺陷容易破裂。腹部外傷、孕晚期性生活均可引起胎膜早破。本資料中性生活史56例,占32.6%。因此,加強孕期保健、常規產前檢查、積極治療下生殖道感染對降低未足月胎膜早破的發生率意義重大。

3.2 未足月胎膜早破可致母兒嚴重并發癥甚至危及生命 本組資料中2例臍帶脫垂,5例胎盤早剝均為發生于34孕周前的病例。大宗臨床病例統計[2],胎膜早破產前感染發生率是未破膜者10倍,其產后感染可高達100倍。本組資料中感染56例,占32.6%。胎膜早破使難產及手術率增多,本組難產58例,占33.7%。其產后出血率亦較多,本研究中9例占5.2%。未足月胎膜早破孕婦中只有7.7%～9.7%胎膜破損能自然愈合,而60%～80%孕婦在胎膜破裂7天內分娩,胎兒早產不可避免,由于臍帶受壓、感染導致胎兒窘迫發生率高,本組發生率38.7%。早產兒各系統發育不成熟死亡率高達15%,居圍生兒死亡之首位,其中新生兒呼吸窘迫綜合征是早產兒死亡的主要原因。本組資料中新生兒窒息占39.3%,肺部并發癥及感染占36.6%,圍生兒死亡率12.6%,而且孕齡越小圍生兒死亡率越高。

3.3 積極處理未足月胎膜早破可改善母兒預后 本研究中勞務工105例,占61.0%,由此可見經濟條件差,保健意識差,不能按期產前檢查,以致入院時病情危急,其母兒預后差。本資料中2例臍帶脫垂、4例胎盤早剝、4例死產均為勞務工。積極處理未足月胎膜早破可適當延長孕周、降低母兒并發癥。通過評估母體、胎兒和新生兒并發癥采取保守治療或終止妊娠。糖皮質激素不僅能促胎肺成熟,還可以減少新生兒腦室出血、腦室周圍皮質軟化、壞死性腸炎及動脈導管未閉的發生率[3]。常用地塞米松或倍他米松2～3天。但是沒有證據證明對妊娠34周后的患者有益,盡管對一部分高危孕婦會有益[4]。不推薦糖皮質激素重復療程應用,但是首次療程完成是在妊娠28～32周之前,可考慮再予一個療程糖皮質激素治療。循證醫學證據表明對未足月胎膜早破孕婦給予預防性或治療性應用抗生素,不但可以防止下生殖道感染擴散,而且能延長破膜后的潛伏期,延長妊娠時間,降低新生兒感染病率[5]。臨床上常用青霉素類、β酰胺類抗生素、紅霉素類。國外學者如Bren已試用明膠堵住細小的羊膜裂隙(＜7mm),實驗證明是可行的,并在臨床上對一例PPROM應用本方法獲得成果[6],它可能為臨床治療開辟一條新的途徑。為了解有無感染,除測體溫外,每周查1次血常規,有條件的還可查C反應蛋白。若體溫超過37.8℃,白細胞超過15×109/L,中性粒細胞百分比高,陰道分泌物異味,宮體壓痛等情況,說明發生宮內感染,必須終止妊娠。破膜時間長,終止妊娠后除應用抗菌素外,可輔以中草藥口服,除消炎外尚還能縮宮排惡露。方劑為：黃芪20g,當歸20g,紫胡10g,木香10g,大黃10g,生地10g,厚樸10g,丹皮10g,紫花地丁20g,敗醬草20g,益母草15g,通草15g。抑制宮縮可選用安寶、硫酸鎂等。本文中1例孕27+周病例,經積極治療后行剖宮產,早產兒體重不足1000g,出生后轉區級婦幼保健院新生兒病房治療,無早產兒并發癥,30天康復出院。

適時終止妊娠是避免孕產婦不良結局和降低圍生兒死亡率的關鍵。本資料顯示,孕周＜34周者早產兒過小,預后差,死亡率高,尤其＜28孕周死亡率更高,34～36+6孕周早產兒預后相對較好,因為妊娠34周后新生兒呼吸窘迫綜合征和腦室內出血的發生率相對較低,且促胎肺成熟藥物對新生兒結局無明顯改善。因此,筆者認為妊娠＞34周,尤其＞35周者,經積極處理后終止妊娠為宜,若繼續妊娠發生宮內感染胎兒窘迫危險性明顯增大。對于妊娠＜34周者應綜合評估母兒情況再作決定,原則上選擇期待療法延長孕周。若無嚴重并發癥可待34周后終止妊娠。但如果出現宮內感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫時、或者期待過程中產程發動時,無論孕周多少,均須盡快終止妊娠。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:137.

[2]金鎮,高琳.未足月胎膜早破對母兒的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(6):407.

[3]黃譜,茍文麗.未足月胎膜早破的促胎肺成熟治療[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(6):409.

[4]PeranteauWH,W ilson RD,L iech ty KW,et al.Effect of maternal betam ethasone adm inistration on p renatal congenital cystic adenomato id malfo rmation grow th and fetal survival[J].FetalD iagn Ther,2007,22(5):365-371.

[5]郝敏.抗生素在未足月胎膜早破中的合理應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(6):412.

[6]O`Brien JM,Mercer BM,Barton JR,et al.An in vitro model and case report that used gelatin sponge to restore amniotic fluid volume after spontaneous PROM[J].Am J obstet Gynecol,2001,185:1094.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.060

518105 深圳松崗人民醫院婦產科 (黃平 靳卓芳 陳光元)