158例孕晚期前置胎盤出血的臨床分析

李 艷

成都市婦女兒童中心醫院婦產科，四川成都 610000

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。高齡初產婦（＞35歲）、經產婦及多產婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群，多次分娩、刮宮、子宮手術史等是高危因素[1]。影響前置胎盤晚孕期大出血的原因十分復雜，出血時間難以預測，所以臨床中需要積累大量經驗并掌握相應的緊急處理方法，以保證孕婦安全，降低新生兒死亡率。本文總結了我院晚孕期前置胎盤大出血的臨床處理方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月～2009年12月門診收治的前置胎盤出血病例158例，孕周28～42周，其中28～32周21例，33～37周 113例，38～42周 24例；孕產次 1～7次；入院時估計出血量在 5～1 800 ml。

1.2 診斷標準

根據前置胎盤分類標準[1]，完全性前置胎盤73例，占46.20%；部分性前置胎盤59例，占37.34%；邊緣性前置胎盤26例，占16.46%。患者均在妊娠晚期或臨產時突然發生無任何原因無腹痛性反復發作的陰道流血，經陰道檢查及B超測定胎盤距宮頸內口的位置確立診斷，分娩后胎盤檢查結果所證實。見表1。

表1 前置胎盤孕產次出血時間與出血量

1.3 治療方法

期待療法78例。入院檢查胎兒存活，孕期≤36周，陰道流血量較少，患者身體及精神狀態較好，進行絕對臥床休息，采用左側臥位，改善子宮胎盤血液循環；睡眠不好者給予鎮靜劑：地西泮2.5 mg，口服，3次/d，或2.5 mg睡前服；每日吸氧3次，每次30 min。前置胎盤出血是由于子宮下段伸長與附著的胎盤發生錯位而引起，所以宮縮時加重錯位，應用宮縮抑制劑非常必要。硫酸鎂，首次負荷量4 g，用25%硫酸鎂16 ml加入到5%葡萄糖液20 ml中靜脈緩慢推注，以后用25%硫酸鎂40 ml加入到5%葡萄糖液500 ml中，以每小時1～2 g速度靜脈滴注，維持硫酸鎂靜滴直到宮縮≤1次/h，陰道流血消失，減慢硫酸鎂滴速至最小維持量，病情穩定24 h后停藥，每日總量不超過30 g。用藥過程中注意呼吸不得少于16次/min，24 h尿量不少于600 ml，膝反射存在。流血時間＞3 d者給予抗生素（青霉素、頭孢菌素）預防感染，碘伏擦洗外陰，2 次/d。胎齡＜34 周給予地塞米松 5 mg，肌注，2次/d，連續2 d，促進胎肺成熟，情況緊急時，靜推地塞米松10 mg或羊膜腔內注入地塞米松10 mg。在保證孕婦安全的前提下，期待治療至36周，各項指標均說明胎兒達到成熟狀態，可適時剖宮產，中央型前置胎盤孕36周后計劃終止妊娠，部分性或邊緣性前置胎盤孕37周后計劃終止妊娠。若孕婦反復出血或單次出血≥200 ml甚至休克者，無論胎兒成熟與否，均行剖宮產。期待治療過程中有胎兒窘迫征象時也應及時剖宮產。延長胎齡最短4 d，最長42 d。

1.3.1 入院后即行剖宮產67例 入院時中央性前置胎盤入院時孕周≥36周，部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤入院時孕周≥37周，或患者持續大量陰道流血超過200 ml，不論孕周大小及時剖宮產。其中39例孕周≤36周，28例孕周＞36周，在術前準備、必要時抗休克等同時，急診床旁B超胎盤定位，急診手術。

1.3.2 陰道試產13例 入院B超測定胎盤距宮頸內口的位置診斷為邊緣性前置胎盤，患者流血少、枕先露、已臨產、估計短時間內能結束分娩，陰道檢查后無誤，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，但在試產中有2例陰道流血多，胎先露部下降不理想，改行剖宮產。

2 結果

本組病例共行剖宮產術147例（93.04%），陰道分娩11例（6.96%）。終止妊娠的時間28～42周，158例中1例死胎（未產前檢查，中央性前置胎盤，經產婦，入院即陰道流血1 800 ml，胎死宮內），新生兒窒息7例（重度窒息1例），其余新生兒預后均良好。2例因產后大出血切除子宮（其中1例為胎盤植入），其余均母嬰安全。

3 討論

前置胎盤的發病率國外報道為0.5%，國內報道為0.24%～1.57%[1]，其大出血多發生于妊娠晚期，會增加分娩過程中和產后大出血的幾率，嚴重威脅產婦及胎兒的生命安全。剖宮產是處理前置胎盤大出血的主要手段，它能在短時間內結束分娩和制止出血。正確掌握剖宮產指征、加強圍生期保健是提高產科質量的重要措施[2]。術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤。剖宮產術中大出血可采用按摩子宮及使用宮縮劑促進子宮收縮、B-Lynch縫合、下段出血創面局部縫合止血和宮腔紗條填塞壓迫等方法[3]。本組危急患者（累計出血總量≥500 ml）均在末次出血入院后1 h內迅速完成剖宮產的術前準備、輸血輸液、麻醉及剖宮取胎，有效提高了手術成功率。

前置胎盤與子宮內膜病變、胎盤面積過大、胎盤異常及受精卵滋養層發育遲緩等相關，而導致這些情況的相關因素多種多樣，目前已確定的包括高齡孕婦、分娩次數多、既往有剖宮史、有自然流產史或人工流產及引產史、吸煙等[4-5]。據統計：人工流產使前置胎盤的發生率增加7～15倍，有剖宮產較無剖宮產史增加3～6倍[6]，且34歲以上的孕婦前置胎盤發生的危險是20歲以下孕婦的3倍[7]。故育齡婦女要做好計劃生育工作，避免不必要的刮宮，如人工流產術等，尤其要避免多次刮宮或宮腔感染，更不要非法私自墮胎；加強五期保健，防止生殖道感染；孕期發生陰道出血時，應及時就醫，做到早發現、早治療，保證母嬰安全，以提高產科質量，減少孕產婦及圍生兒的死亡率。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008：113-118.

[2]黃紹玲.剖宮產指征變遷及合理性分析[J].重慶醫學,2003,32(6)：769.

[3]楊小福,陸秀娥.39例前置胎盤產前大出血患者的臨床分析[J].中華急診醫學雜志,2006,15(1)：64-67.

[4]張琳.43例前置胎盤臨床結局分析[J].中國婦幼保健,2009,24(18)：2606-2607.

[5]溫健.瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入前置胎盤1例分析[J].中國當代醫藥,2010,17(1)：122.

[6]張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2004：213-215.

[7]李荷蓮,何津.前置胎盤與胎盤早期剝離的病因學研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(2)：81.