腰大池持續引流治療術后腦膨出

王亞軍

吉林省四平市第一人民醫院神經外科，吉林四平 136001

顱腦損傷患者多需接受開顱治療。其中部分患者在開顱手術過程中可能出現急性、嚴重性腦膨出情況，發生腦膨出[1]。急性腦膨出，通常在很短的時間內形成，使得手術醫生在術中處理非常被動與棘手。如果對此沒有清楚的認識和正確的處理，預后極差，死亡率極高。近年來，臨床采用在腰部蛛網膜下腔置管持續外引流的方法降低顱內壓，控制腦膨出，取得了較好的效果。筆者通過2005年3月～2010年5月收治入院的60例外傷術后腦膨出患者進行救治，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年3月～2010年5月收治入院的因重度顱腦損傷行開顱減壓手術后5～20 d內，出現頑固性腦膨出，GCS評分3～9分的60例患者，均符合臨床及影像學指征，本組病例根據腦室腹腔分流術前是否應用腰大池引流分為觀察組和對照組，觀察組30例中，男19例，女11例；年齡（56.4±18.6）歲；GCS 評分（5.7±1.6）分。 對照組 30例中，男 22例，女8例；年齡（53.4±18.7）歲；GCS 評分（5.6±1.8）分。兩組性別、年齡和GCS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。顱腦CT片見圖1，圖1中顯示術中嚴重腦膨出，術后CT復查示左頂枕部、后顱窩大量EDH。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 先行持續腰大池引流，常規內科治療，每日檢測腦脊液常規，待符合分流條件夾管1～2 d或拔除腰大池引流，嚴密觀察病情，動態復查頭顱CT，如患者仍有分流指征，即做腦室腹腔分流術。在腰大池引流期間如病情好轉可拔除氣管套管、腦室外引流管、頸靜脈留管。

1.2.2 對照組 予反復腰椎穿刺或腦室外引流、抗感染等治療，待條件許可，再作腦室腹腔分流術。在分流術前如病情容許盡可能拔除氣管套管、腦室外引流管、頸靜脈留管。

1.3 觀察指標

將發現持續腰大池引流完成時間作為腦膨出的治療病程。記錄兩組的治療病程、留管率。觀察兩組患者通過不同的處理方法腦膨出癥狀好轉未行分流術的病例數、并發癥例數及神經功能缺損程度評分[2]。

1.4 統計學處理

采用PEMS 3.1醫學統計軟件，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；留管率、感染率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況比較

觀察組的療程為（8.34±3.53） d，對照組的療程為（18.34±5.63）d，兩組比較，差異有統計學意義（t=8.93，P＜0.05）。觀察組中在腰大池引流前有留管的24例，到行腦室腹腔分流術時只有6例（20.00%）留管；對照組患者中有留管的30例，到行腦室腹腔分流術前有23例（76.67%）留管，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=24.69，P＜0.01）。

觀察組中有6例（14.0%）經持續腰大池引流后腦積水改善，夾閉及拔除腰大池引流管后腦積水未加重，因而未行腦室腹腔分流術；對照組中有2例（3.7%）經反復腰椎穿刺及抗感染等治療后好轉，未行分流術。兩組比較，差異無統計學意義（χ2=3.323，P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后顱內壓比較

見表1。

表1 兩組患者治療前后顱內壓比較（ ±s，mm Hg）

表1 兩組患者治療前后顱內壓比較（ ±s，mm Hg）

觀察組對照組t值P值組別 例數 開顱前30 30 32.61±4.52 32.83±4.71 0.87＞0.05術后第1天22.10±3.64 29.26±4.30 3.65＜0.05術后第3天18.10±3.35 26.20±3.60 4.73＜0.01術后第7天15.60±2.70 21.50±3.16 3.81＜0.01

2.3 兩組患者治療后并發癥情況比較

所有患者隨訪3～6個月。觀察組發生切口疝1例，對照組有6例發生切口疝。兩組比較，差異有統計學意義 （χ2=4.68，P＜0.05），兩組患者預后比較，觀察組術后1個月神經功能缺損程度評分、良好率和存活率與對照組比較，差異明顯（P＜0.05、P＜0.01）。 見表 2～4。

3 討論

腦膨出（meningo-encephalocele）是手術當中出現腦組織隆起，明顯高出骨窗窗面，腦組織大體變化符合腦腫脹的大體病理改變特征，靜脈淤滯、怒張，去大骨瓣減壓后仍無法關顱縫合頭皮的現象[3]。腦膨出好發于顱骨的中線部位，少數可偏于一側[4]。對于腦膨出應做到早發現、早處理，才能預后好[5-6]。盡力縮短腦膨出的時間和減輕顱壓高時造成的腦組織損傷。腰部蛛網膜下腔置管持續外引流優點：①可將血性腦脊液引出，減少血性腦脊液對腦組織的刺激；②使引起腦水腫的因素得到很大程度的解除；③使高顱壓得到緩解，避免了腦嵌頓，減少了腦軟化；④減少了脫水藥物的用量，降低了水、電解質紊亂的發生率；⑤提高了搶救成功率，降低了傷殘率。筆者應用持續腰大池引流治療療程為（8.34±3.53）d，對照組的療程為（18.34±5.63）d，兩組比較，差異有統計學意義（t=8.93，P＜0.05），觀察組發生切口疝 1 例，對照組有 6 例發生切口疝。兩組對比，差異無統計學意義（χ2=4.68，P＜0.05），兩組患者預后比較，觀察組術后1個月神經功能缺損程度評分、良好率和存活率與對照組比較差異明顯（P＜0.05、P＜0.01）。筆者發現，持續腰大池引流在昏迷、重度腦積水患者治療中有重要的臨床應用價值。腰大池引流能降低創傷性腦積水發生率就是通過有效治療蛛網膜下腔出血及腦室系統內出血而達到的[2]。在早期，通過腰大池引流能把大量溶解在腦脊液（CSF）的紅細胞通過引流血性CSF的方式引流到體外，從而解除CSF循環通路（中腦導水管開口、第四腦室出口及基底池等處）及蛛網膜絨毛堵塞。通過引流血性CSF，消除了對腦膜的強烈刺激，阻止無菌性炎癥反應的發生，防止軟膜與蛛網膜之間發生粘連。清除紅細胞溶解后CSF中明顯增高的蛋白，消除蛛網膜粒吸收功能障礙。通過以上機制，腰大池引流有效治療蛛網膜下腔出血及腦室系統內出血，從而大大降低創傷性腦積水發生率。它可明顯縮短患者的治療病程，降低患者的醫療費用，給手術帶來方便，減少手術并發癥。若手術處理得當可望提高存活率。本研究中兩組患者預后情況比較，差異明顯，說明腰大池引流治療術后腰膨出療效確切。

表2 兩組患者治療后并發癥情況比較（例）

表3 兩組患者術前、術后1個月神經功能缺損程度評分（ ±s，分）

表3 兩組患者術前、術后1個月神經功能缺損程度評分（ ±s，分）

觀察組對照組t值P值組別 例數30 30術前42.65±7.13 42.47±6.85 1.33＞0.05術后1個月11.06±1.53 20.73±1.70 7.53＜0.01差值31.59±2.86 21.74±2.69 6.27＜0.01

表4 兩組患者預后比較[n（%）]

綜上所述，持續腰大池引流在腦膨出患者中的應用，具有較高的經濟效益和社會效益，值得推廣應用。

[1]齊一龍.腰池持續引流治療重度外傷性蛛網膜下腔出血的臨床研究[J].淮海醫藥,2004,4(2)：23.

[2]江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫大學出版社,1999：289-299,465-471.

[3]只達石,崔世民,張賽.重型顱腦損傷救治規范[M].北京：人民衛生出版社,2002：102-103.

[4]江基堯,李維平,徐蔚,等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經外科雜志,2004,20(1)：37-40.

[5]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2000：279,375-377.

[6]沙龍金,吳貴平,曾文勝,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因以及防治[J].中國醫師進修雜志,2006,29(15)：7-8.