足月胎膜早破殘余羊水量與妊娠結局的相關性

梁麗笙，郭衛東，黎 敏

廣州中醫藥?大學附屬南海婦產兒童醫院婦產科，廣東佛山 528200

胎膜早破的發生率為5%～10%，易導致胎兒宮內感染、胎兒窘迫等并發癥，剖宮產率、產褥感染率、新生兒發病隨之上升。胎膜早破后羊水量減少與母兒發病率有關，同時由于足月胎膜早破后短期內臨產的必然性，臨床預測與處理對改善母兒預后密切相關。因此，本文對180例足月胎膜早破產婦的殘余羊水量與妊娠結局的相關性進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1～6 月，選取180例在我院分娩的胎膜早破產婦。入選標準為：①初產婦；②年齡20～35歲；③單胎妊娠；④孕周≥37周；⑤住院期間發生胎膜早破或破膜后12 h內住院治療；⑥破膜時羊水清；⑦有條件監測胎兒宮內情況及繼發性感染，破膜后行B超檢查羊水指數；⑧臨產后全程陪伴，持續胎兒電子監護；⑨圍生兒預后明確。180例產婦中，新生兒輕度窒息3例，無一例新生兒死亡。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 胎兒窘迫的診斷標準：胎心率異常，胎兒電子監護出現多發晚期減速、重度變異減速，羊水Ⅱ度或Ⅲ度污染。產褥感染的診斷標準：分娩期或產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染。新生兒窒息的診斷標準，阿普加評分：出生后 1、5、10 min 評分，0～3 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息。宮內感染[1]的臨床診斷標準：體溫≥37.5℃，無其他原因；產婦心率＞120次/min，無其他原因；胎心率＞160次/min，無其他原因；陰道分泌物有臭味或膿性分泌物；血白細胞≥15×109/L，中性粒細胞≥0.85。新生兒發病率包括以下疾病：窒息、缺血性腦損傷、顱內出血、高膽紅素血癥、吸入性肺炎、早期敗血癥、壞死性小腸炎等。

1.2.2 分組及計算指標 根據殘余羊水指數將孕婦分為三組：羊水正常組（AFI＞80 mm）70 例，羊水偏少組（50 mm＜AFI≤80 mm）70 例，羊水過少組（AFI≤50 mm）40 例，對各組的宮內感染率、胎兒窘迫率、剖宮產率、產褥感染率、新生兒發病率、剖宮產指征進行分析。

1.2.3 胎膜早破的處理 產婦按胎膜早破的常規進行處理。破膜12 h使用氨芐青霉素或頭孢唑啉預防感染，對青霉素過敏者使用阿奇霉素預防感染；破膜6～12 h未臨產使用縮宮素引產（根據具體破膜時間，安排在白天進行引產）；按產科指征決定分娩方式。

1.3 統計學處理

采用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差（±s）表示，組間樣本均數比較采用方差分析，組間樣本率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦分娩有關指標的比較

見表1。

表1 三組產婦分娩有關指標的比較（±s）

表1 三組產婦分娩有關指標的比較（±s）

羊水正常組羊水偏少組羊水過少組P值組別 例數 年齡（歲）70 70 40 30.2±4.3 29.3±5.0 31.3±5.3＞0.05孕周39.3±2.2 38.2±1.2 38.5±1.2＞0.05破膜至分娩時間（h）19.3±10.5 18.3±15.3 17.3±9.8＞0.05出生體重（g）3 330.1±550.2 3 228.0±595.4 3 157.9±642.2＞0.05剖宮產數[n（%）]20（28.6）25（35.7）22（55.0）＜0.05

由表1可見，產婦的年齡、孕周、破膜至分娩的時間、胎兒出生體重在三組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。羊水過少組與另外兩組分娩方式比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 殘余羊水量與宮內感染率、胎兒窘迫率、新生兒發病率、產褥感染率的關系

見表2。由表2可見，羊水過少組的宮內感染率、胎兒窘迫發生率、新生兒發病率與另外兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05、P＜0.01），三組間產褥感染率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 殘余羊水量與剖宮產指征的關系

見表3。由表3可見，羊水過少組無產科指征行剖宮產率與另外兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但三組間的產科剖宮產指征的分類則無差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 三組宮內感染率、胎兒窘迫率、新生兒發病率、產褥感染率的比較[n（%）]

表3 三組剖宮產指征的比較[n（%）]

3 討論

Phelan等[2]在超聲學上引入羊水指數評估羊水容量，并定義羊水指數≤50 mm為羊水過少。胎膜早破后羊水流失的同時也有羊水及時生成，只有部分產婦由于胎兒生成羊水的機制發生障礙，導致羊水過少。因此，胎膜早破后只有部分產婦會出現殘余羊水量過少。宮內感染與殘余羊水量的減少可能互為因果。胎膜早破的產婦繼發宮內感染，胎兒處于應激狀態，胎兒尿量減少致羊水的生成減少；胎兒腎臟、肺、羊膜、絨毛膜分泌的前列腺素增加，使胎盤通透性改變，羊水的吸收增加，導致羊水減少[3]。羊水中存在IL-6、IL-8、MCP-1等細胞因子，具有抗感染能力[4]；羊水減少，抗感染能力下降；殘余羊水量減少，羊水更新減慢，病原體易于生長；胎膜早破與引導的上行性感染相關，殘余羊水對陰道的自凈作用減少，導致宮內感染率增加。胎兒窘迫與殘余羊水量的減少呈正相關。由于持續羊水丟失，羊水量減少，宮壁緊裹胎體，影響胎盤的血液循環，使臍帶受壓而導致胎兒窘迫。羊水量減少，宮壁緊裹胎體，易發生宮縮不協調，阻礙胎頭旋轉，不利于完成分娩機轉，胎先露下降延緩，使產程延長[5]。宮內感染使子宮肌層對縮宮素的敏感性下降，宮頸擴張遲緩，產程停滯[6]。上述各種因素導致剖宮產率上升，新生兒發病率上升。

殘余羊水量明顯減少，加重產婦及家屬對陰道分娩風險的懼怕，導致羊水過少組無產科指征行剖宮產率明顯升高。陰道試產過程中醫生也放寬手術指征，容易中轉剖宮產，而沒有充分陰道試產，一定程度上減少了產褥感染的幾率。在羊水量正常、羊水量偏少組中各出現的1例產褥感染均是宮口開全后中轉剖宮產，術后出現腹部切口感染。

胎膜早破后殘余羊水量減少與羊水過少有不同的產科病理基礎。羊水偏少組與羊水正常組在剖宮產率、宮內感染率、胎兒窘迫率、新生兒發病率均沒有明顯差異，可在嚴密監測下陰道試產，在三組產婦進行陰道試產，其產科剖宮產指征的分類無差異。殘余羊水指數≤50 mm者，在嚴密監測下，也可以陰道試產，考慮其特殊性，應適當放寬手術指征。

綜上所述，胎膜早破后殘余羊水指數對于宮內感染、胎兒窘迫、新生兒發病的預測及終止妊娠方式的選擇具有臨床指導意義。胎膜早破者要及早監測殘余羊水量，產程中嚴密監護，及時發現產程異常、胎心率異常及羊水性狀異常，選取正確的分娩方式，提高產科質量。

[1]李央,李笑天,程海東,等.胎膜早破后殘余羊水量與宮內感染和新生兒發病率的相關性[J].實用婦產科雜志,2006,20(3)：171-173.

[2]Phelan JP,Smith CV,Broussard P,et al.Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42weeks’gestation[J].J Reprod Med,1987,32：540-542.

[3]Brace RA.Physiology of amniotic fluid volume regulation[J].Clin Obstet Gynecol,1997,40(2)：280-289.

[4]Cunningham FG,Gant NF,Leveno KL.The placenta and fetal membranes[M].New York：McGraw-Hill,2002：101-105.

[5]楊麗蘇,辛穎,程桂玲.胎膜早破殘余羊水量對母嬰的影響[J].長治醫學院報,2006,20(4)：279.

[6]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2007：379.