簡易腹膜外剖宮產術應用于再次剖宮產療效觀察

楊華光，李 怡，何玉榮，趙宏喜，尹國武

第四軍醫大學唐都醫院產科，陜西西安 710038

剖宮產、子宮肌瘤剔除術等導致的瘢痕子宮行再次剖宮產術在臨床上屢見不鮮，不同的再次剖宮產術式是否影響臨床效果是目前產科醫生面臨的現實問題。2005年1月～2010年12月，筆者對瘢痕子宮行簡易腹膜外剖宮產術151例，并與同期瘢痕子宮行新式剖宮產術147例比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2010年12月我院產科共收治前次剖宮產、子宮肌瘤剔除術等導致的瘢痕子宮行再次剖宮產者298例，第二次手術指征均為瘢痕子宮，予以行簡易腹膜外剖宮產術者為實驗組，予以行新式剖宮產術者為對照組。實驗組151例，行簡易腹膜外剖宮產術，其中，143例兼行雙側輸卵管結扎術，患者年齡25～40歲，平均 28.7歲；孕周 33～42周；平均孕產次3.6次，距前次手術時間最長11年，最短3年。其中105例前次為簡易腹膜外剖宮產，43例前次為子宮下段剖宮產，3例既往有子宮肌瘤剔除術病史。第一次手術指征：單純瘢痕子宮者104例，合并妊娠期高血壓疾病者23例，合并前置胎盤者14例，合并或并發胎兒宮內窘迫者7例，合并骨盆狹窄者3例。麻醉方法：持續性硬膜外麻醉93例，腰-硬聯合麻醉41例，腰麻10例，局部麻醉7例。對照組147例，行新式剖宮產術，其中143例兼行雙側輸卵管結扎術，年齡25～41歲，平均29.2歲；孕周33～41周。其中102例前次為腹膜外剖宮產，41例前次為子宮下段剖宮產，4例既往有子宮肌瘤剔除術病史。平均孕產次4.1次，距前次手術時間最長11年，最短3年，第一次手術指征：單純瘢痕子宮者99例，合并妊娠期高血壓疾病者21例，合并前置胎盤者17例，合并或并發胎兒宮內窘迫者8例，合并骨盆狹窄者2例。麻醉方法：持續性硬膜外麻醉96例，腰-硬聯合麻醉36例，腰麻10例，局部麻醉5例。兩組在年齡、孕周、孕產次、第一次手術方式、第一次手術指征、再次妊娠間隔時間等方面經均衡性檢驗具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 技術要求 所有手術操作者均為熟練掌握筋膜內游離膀胱法腹膜外剖宮產[1-2]及新式剖宮產手術要領的主治醫師以上人員，并以同樣的標準記錄。

1.2.2 筋膜內游離膀胱法腹膜外剖宮產手術要領 ①連續性硬膜外麻醉或腰-硬聯合麻醉。②腹壁橫切口：去除原瘢痕組織，切口長約13 cm，用直剪在皮下組織深部向兩側裁開筋膜，長度與皮膚切口相當，用止血鉗沿縱行方向分離兩側腹直肌間的粘連部位3～4 cm。③于膀胱頂下1.5 cm處，提起膀胱前筋膜，沿膀胱頂向左游離膀胱前壁，達膀胱左緣。術者左手分離膀胱左側疏松結締組織，右手將膀胱推向右下，即可見左側三角區（由側臍韌帶返折腹膜，左側膀胱側壁構成）。助手向上提拉腹膜，同時向左輕拉腹壁，術者向右提拉膀胱左緣，暴露膀胱腹膜反折。在筋膜內鈍性向右游離膀胱，剪開膀胱后筋膜和子宮前筋膜，充分暴露子宮下段。④盡量避開原瘢痕組織部位，切開子宮下段肌層，娩出胎兒及胎盤，必要時行產鉗助產。⑤單層連續縫合子宮肌層，清洗術野，膀胱復位，間斷縫合分離的膀胱頂側部筋膜2～3針，常規關腹。

1.2.3 新式剖宮產 手術要領：關腹時絲線間斷縫合腹膜[3]。

1.3 觀察指標

手術操作時間、術中術后出血量、新生兒窒息率、產后病率、術后胃腸功能恢復情況、手術并發癥、切口愈合、術后住院時間等。出血量以稱紗布質量和分計吸到瓶內的出血量為準。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 手術時間比較

見表1。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術時間比較（min）

2.2 術中出血量

實驗組術中出血量平均（75.5±24.4）ml，除個別病例分離腹直肌粘連部位出血外，進腹時幾乎不出血；對照組平均（103.6±32.7）ml，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后出血

指胎盤娩出后24 h內陰道流血量超過500 ml者。實驗組1例，出血量1 200 ml，系子宮收縮乏力所致；對照組無產后出血病例。

2.4 手術并發癥

實驗組有2例出現一過性血尿，對照組未見明顯手術并發癥。

2.5 術后病率

指術后24 h～7 d不連續2次體溫達到或超過38℃者。實驗組有6例，占4.0%，對照組有4例，占2.7%。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 新生兒窒息率

指胎兒娩出后Apgar即刻評分低于8分者。實驗組11例，占7.3%，對照組8例，占5.4%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.7 術后腸功能恢復情況

實驗組術后平均排氣時間為（8.7±2.3）h，對照組術后平均排氣時間為（17.4±3.9）h，兩組均無明顯腹脹現象。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.8 切口愈合情況

兩組病例切口均為甲級愈合。

3 討論

隨著我國剖宮產率的不斷上升，剖宮產后再次妊娠選擇陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）還是選擇擇期剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS）已成為產科醫生關注的問題。美國學者早在1916年就提出“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀點，Guise等[4]的一篇VBAC母兒結局的系統綜述結果也認為，對多數剖宮產后再次妊娠的孕婦而言，VBAC仍然是明智的選擇，其理由是，無論選擇ERCS還是VBAC，孕婦嚴重不良結局均屬罕見。但國內學者研究結果表明，剖宮產后再次妊娠陰道分娩（VBAC）成功率為34.1%～90.1%[5-8]，說明VBAC仍有一定的風險性。筆者認為有多次剖宮產史、剖宮產術后子宮瘢痕愈合不良、上次剖宮產指征依然存在或又有新的適應證，以及產程進展緩慢、疑有先兆子宮破裂者均應行再次剖宮產術以終止妊娠。

至于采取何種手術方式，目前尚無定論。有報道稱新式剖宮產比傳統子宮下段剖宮產盆腔粘連嚴重，致二次開腹時間、手術時間延長，術中失血量增多，術后恢復慢等缺點[9]。腹膜外剖宮產因其獨特優點而被臨床重視，但因手術操作復雜、并發癥多而難以在臨床廣泛應用[10]，再次剖宮產者更是極少采用[11]。我院將簡易腹膜外剖宮產應用于再次剖宮產，不僅降低了手術難度，而且減少了許多并發癥的發生。本研究表明，簡易腹膜外剖宮產術應用于瘢痕子宮患者，在手術全程操作時間、術后出血量、新生兒窒息率、產后病率、手術并發癥、切口愈合等方面與對照組比較差異無統計學意義，但實驗組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間等方面明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義，說明簡易腹膜外剖宮產較傳統剖宮產在再次剖宮產術式方面更有其獨特的優越性。

簡易腹膜外剖宮產術應用于瘢痕子宮具有一定的優越性，但在實際操作中仍然需要注意以下幾點：①簡易腹膜外剖宮產術應用于瘢痕子宮適應證廣，即使合并有前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、臀位等胎位異常，仍然是手術適應證。但術中如果發現并發有胎盤植入，尤其是并發產后出血危及患者生命安全時應該考慮及時、果斷地切除子宮[12]；②作為擇期剖宮產，手術時機相當重要，除非有先兆子宮破裂跡象，否則應該選在胎兒肺成熟之后，一般應該在妊娠34周以上，即使有不規律宮縮，應該盡可能抑制宮縮，期待治療至胎兒肺成熟后，必要時應用地塞米松促進胎兒肺成熟；③傳統的再次剖宮產術往往需要去除前次剖宮產術后遺留的瘢痕，因為原瘢痕組織增生，質脆硬，易向兩側撕裂切口而不易愈合[13]，目前多主張避開原子宮瘢痕部位為好，既可以避免在原瘢痕部位進宮腔可能出現的出血問題，也能解決從原途徑因膀胱腹膜反折粘連再次進腹困難[14]的問題，可以在原瘢痕組織上方作橫切口，避免因瘢痕組織彈性差而造成胎兒娩出困難或瘢痕裂傷造成血管損傷和不易愈合的可能；④子宮下段切口不建議采用常規的撕開法，應該利用銳剪剪開下段，避免撕開時導致子宮切口延伸；⑤前次剖宮產為我們常用的簡易腹膜外剖宮產術者，可以選擇分離對側膀胱三角區暴露子宮下段；⑥強烈建議患者行雙側輸卵管結扎術。

[1]王金聲,楊夢庚.筋膜內游離膀胱法腹膜外剖宮產600例報告[J].中華婦產科雜志,1993,28(7)：416-417.

[2]尹國武,李東紅,李怡.剖宮產術式的研究——附3348例分析[J].中國現代醫學雜志,2001,12(8)：41-43.

[3]馬彥彥.新式剖宮產術[M].北京：科學技術出版社,1997：44-62.

[4]Guise JM,Denman MA,Emeis C,et al.Vaginal birth after cesarean：new insights on maternal and neonatal outcomes[J].Obstet Gynecol,2010,115：1267-1278.

[5]王志惠.剖宮產術后再次妊娠與剖官產[J].廣州醫藥,1997,28(1)：53-54.

[6]鄭彩微,洪衛.剖官產術后再次妊娠陰道試產的探討[J].中華婦產科雜志,1994,29(8)：456-457.

[7]薛道軒,惠寶芝.首次剖官產后再次妊娠陰道試產預后187倒分析[J].實用婦產科雜志,1993,9(5)：257-258.

[8]林傳喜,徐玲.剖宮產術后再次妊娠陰道試產的前瞻性研究[J].中華婦產科雜志,1995,30(1)：721-722.

[9]彭忠瓊.兩種剖宮產術式對二次剖宮產的影響[J].西南軍醫,2009,11(4)：616-617.

[10]彭鵬,金志軍,朱瑾,等.腹膜外剖宮產術[M].上海：第二軍醫大學出版社,2008：394-395.

[11]騰清桂,程志厚.剖宮產[M].濟南：山東科學技術出版社,1982：272-297.

[12]Oyelese Y,Smulian JC.Placeenta previa,placeenta accrete,and vasa previa[J].Obstet Gynecol,2006,107：927-942.

[13]耿正惠,馬楠.剖宮產后再次妊娠陰道分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(5)：275-277.

[14]張君燕,邢福祺.剖宮產副損傷的早期發現及處理[J].實用婦產科雜志,1989,5(1)：66-67.