新型農村合作醫療政府補助受益分布分析方法探析

吳 寧，江啟成，王麗丹，翟鐵民，趙郁馨

（1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.衛生部衛生發展研究中心，北京 100191）

提高農村居民的健康水平對于構建和諧社會、建設社會主義新農村具有重要意義。目前，我國農村地區已經基本上實現新型農村合作醫療全覆蓋，2009年中央財政對新農合的補助達到269.61億元，約是2005年的5.74倍。各級政府對新農合的財政補助也達到471.98億元[1]。在新農合政府財政投入力度不斷加大的同時，新農合政府補助是傾向于富人還是窮人，他們從中獲益的程度如何，在農民經濟水平已經存在不公平的狀態下，政府補助對這種不公平狀態是起到了緩解作用還是進一步加劇了這種不公？深入分析這些問題，對于新農合制度的可持續發展，提高政府補助的目標效率具有重要意義。本研究在借鑒國際研究成果的基礎上，結合我國情況，對新農合政府醫療機構補助受益分布的分析指標、分析步驟和分析方法進行系統介紹。

1 新農合醫療政府補助受益分布方法的概念

受益歸屬分析方法(Benefit Incidence Ana1ysis,BIA)反映政府公共補助的分配和受益情況、其受益人是誰、受益程度有多大，用以評價政府公共財政支出的公平性和目標效率。受益分布分析方法的應用范圍很廣泛，它常用于評價政府衛生補助、政府教育補助分布情況，還可應用于社會救助、基礎設施建設以及其他轉移性支付等公共財政支出的評價[2]。受益歸屬分析基本上可以分為兩類：一類是靜態受益歸屬分析（Static Benefit

Incidence Ana1ysis），通常稱之為標準或經典受益歸屬分析，研究在一段時期內政府補助在個體和群體間的分布情況。另一類為動態受益歸屬分析（Dynamic Benefit IncidenceAna1ysis），即將歷史比較和邊際受益的計量經濟學評價結合起來，分析政府支出的受益歸屬[3]。

新農合政府補助受益分布分析重在描述參合家庭按生活水平排序的個體或不同的社會經濟群體間，獲得的新農合政府醫療機構補助的分布；通過衡量個體對新農合政府醫療機構補助的利用，以及補助受益者中貧困人群所占優勢的程度，分析新農合政府醫療機構補助分配的公平性以及目標針對效率[4]。

新農合政府補助對象是在醫療機構就診或住院的參合農民，在進行受益分布分析時，僅以參合農民在各級各類醫療機構實際就醫報銷費用中的政府補助為研究對象。

2 新農合政府補助受益分布分析的主要變量

2.1 參合農民個體接受政府財政補助水平

參合農民在新農合中獲得的政府財政補助主要表現為利用門診和住院服務獲得的補償費用。通過適宜技術將農民個體獲得的新農合補償費用中個人籌資部分剔除出去，剔除后的補償費用作為參合農民個人接受政府財政補助的水平。同時還要收集當地各級政府對新農合的財政投入情況（如投入總額、投入比例和分配流向等）。

2.2 家庭生活標準（1iving standard）

家庭生活標準的測量方法主要有兩大類：一類是直接測量方法，指標有消費、支出和收入等；另一類是替代測量指標，如財富系數。家庭生活標準最好采用家庭消費，因為它反映每個家庭的實際生活狀況。但消費數據一般很難獲得，在無法獲得家庭消費數據的情況下，可以采用家庭支出這個衡量指標[5]。本研究中家庭生活標準采用的是家庭消費性支出作為家庭生活標準的衡量指標。

2.3 家庭成員基本變量

家庭成員基本變量包括家庭常住人口和家庭成員年齡。家庭常住人口是指該住戶的所有戶籍人口及雖無常住戶口，但在該家戶居住半年以上的人口（如親戚、保姆等）——包括新出生的嬰兒、新婚配偶等，不包括有注冊戶口但離家半年以上的家庭人口[6]；家庭成員年齡是指調查期內個體的實足年齡。

3 分析方法

進行新農合政府補助受益公平性分析研究主要分以下五個步驟：

3.1 測量參合農民個體生活標準，并對樣本人群進行分組

從家庭衛生服務調查得到家庭生活標準，使用當量參數(Equiva1ence Sca1e)對家庭生活標準進行調整，得到參合農民個體生活標準。按個體生活標準從低到高排序，對樣本人群所有個體進行五分位組。

最常用的當量參數是成人當量（Adu1t Equiva1ence,AE），其計算方法如下：

其中，Ah是家庭成年人口數（大于或等于15歲），Kh是兒童人口數（小于或等于14歲）。α和θ是兩個表示經濟水平的經驗性參數。不同的社會經濟發展水平，其數值可能會有差異。根據國際經驗，在發展中國家，α 值在0.3～0.5之間，θ值應根據家庭總消費中食品消費的比例來確定，食品消費比例越大，θ值越接近于1。

3.2 測算參合農民個體接受政府財政補償值

將調查所得的參合農民個體獲得的門診以及住院補償，通過適宜技術把政府財政補助與個人籌資部分分離，獲取參合農民個人由政府財政補助獲得的新農合補償金額。計算公式如下：

其中，Si表示個體i接受的政府總的補助額，qki表示個體i利用k類服務的數量（如就診次數、住院天數），Uk是不同級別醫療機構k類醫療衛生服務的單位補償金額。αk是標化不同回顧期醫療衛生服務利用狀況的換算系數。

3.3 測算不同經濟水平組參合農民獲得政府財政補助占總補助的比重

為測算政府財政補助在不同經濟水平的參合農民個體或群體間的分布情況，將個體補助值結合樣本人群的組別劃分結果，進一步計算各等分組人群的補助占總補助的比重。比較各等分組人群的政府財政補助百分比，初步判斷其公平程度。最富裕人群組所占政府財政補助百分比與最貧困人群組相比差距是否過大——差距越大說明越不公平，差距越小說明公平程度越好。

3.4 測算受益歸屬分布公平性指標

進一步計算以下指標，以評價新農合政府財政補助受益分布的公平性：

絕對公平線——即45°對角線，P%的人得到P%的補助，即為絕對公平。采用絕對公平結果可以直接評價政府財政補助的目標效率。

Lorenz曲線——由美國統計學家M· O·洛倫茲提出，將一國總人口按收入由低到高排序，然后考慮收入最低的任意百分比人口所得到的收入百分比，將這樣得到的人口累計百分比和收入累計百分比的對應關系描繪在圖形上，即得到Lorenz曲線。

Gini系數——是根據Lorenz曲線計算出的反映社會收入分配公平程度的統計指標，用于衡量貧富差距的程度。目前Gini系數已被廣泛應用于衛生資源配置的公平性評價中。它等于45°對角線和Lorenz曲線圍成的面積與45°對角線下直角三角形的面積之比，其值界于0～1之間。當Gini系數為0時，表示絕對平等；Gini系數越大，不均等程度越高；當Gini系數為1時，表示絕對不平等。計算公式如下：

其中：Xi，Yi分別為分組資料中第i組的人數比重和收入比重；Vi為從第1組到第i組的累計收入比重，即i；i=1，2，…，n；n為分組資料中的組數。

集中曲線——跟Lorenz曲線相似，將樣本人群按照生活水平由低到高排序，X軸表示樣本人群的累計百分比，Y軸表示與X軸累計百分比相對應的衛生服務方面變量的累計百分比，這樣得到的曲線即為集中曲線。將集中曲線分別與絕對公平線、Lorenz曲線進行比較，可以反映政府財政補助分布的絕對公平程度與相對公平程度。

集中指數——用于量化與生活水平有關的某個具體的衛生變量的絕對公平程度，了解補助是否有利于窮人。集中指數可以從總體上反映新農合政府財政補助的絕對公平狀況，其值范圍在-1至1之間。計算政府財政補助集中指數的具體步驟如下：

（1）按經濟收入分組排序，給予相關秩X（0－1）；

（2）按經濟收入分別計算各經濟收入組新農合政府財政補助值H；

（3）計算整個人群新農合政府財政補助值的平均水平M；

（4）計算按經濟收入分組排序的相關秩X與各經濟收入組新農合政府財政補助值H的協方差；

（5）用下面的公式計算集中指數：

其中：Cov(X,H)是相關秩X和新農合政府財政補助值H的協方差。

KaKwani指數——用于量化與生活水平有關的某個具體的衛生變量的相對公平程度，了解補助是否降低了不公平性。KaKwani指數從總體上可以反映新農合政府財政補助的相對公平狀況，將受益分布與人群生活水平分布相比較，其值等于參合農民受益分布的集中指數與Gini系數之差，其值范圍在-2至1之間。 計算公式如下：

其中：C為集中指數，G為Gini系數；當K＞0時，說明政府財政補助是累進的，補助的分布有利于窮人；K＜0時，提示政府補助是累退的，補助的分布不利于貧困人口。

3.5 分析評價測算結果

圖1 政府財政補助的集中曲線和勞倫斯曲線

3.5.1 根據集中曲線與絕對公平線或Lorenz曲線的位置分析評價政府財政補助公平性

圖中曲線1是絕對公平線（45°對角線），曲線2是根據個體經濟水平繪制的Lorenz曲線。

絕對公平——將絕對公平線與集中曲線進行比較，可以反映政府財政補助分布的絕對公平程度。如果集中曲線位于絕對公平線之上（如曲線4），意即P%的最貧困人群得到的補助占總補助的份額大于P%（P%的最富裕人群得到的補助份額低于 P%）。如果集中曲線位于絕對公平線之下（如曲線3），則P%的最貧困人群得到的補助占總補助的份額小于P%（P%的最富裕人群得到的補助份額超過 P%）。最富裕人群組所占住院補償百分比與最貧困人群組相比差距是否過大——差距越大說明越不公平，越不合理，反之，差距越小說明公平程度越好，政府投入的目標效率較高。

相對公平——將集中曲線與Lorenz曲線比較，可以直觀反映政府財政補助分布的相對公平程度。如果集中曲線位于Lorenz曲線之上（如曲線3），表示政府財政補助的分布比生活水平的分布更均衡，更趨向于相對公平。如果集中曲線位于Lorenz曲線的下方（如曲線5），表示政府財政補助的分布比生活水平的分布更不均衡，更趨于不公平。圖中曲線3位于絕對公平線和Lorenz曲線中間，表示政府衛生補助相對于個體的生活水平，處于一種相對公平的狀態，但從絕對公平角度來看，仍是不公平的。曲線4位于絕對公平線之上，表示政府財政補助的分布絕對地有利于貧困人群。曲線5無論是從相對公平還是絕對公平角度來講，都是不公平的。

3.5.2 利用集中指數和KaKwani指數分析評價政府財政補助總體公平狀況

當曲線出現交叉時，很難判斷總體的公平狀況，需要借助集中指數和KaKwani指數來反映。政府財政補助集中指數為正值表示富人接受的補助較多，從絕對公平來講是不公平的，補助的分布不利于窮人；集中指數為負值表示窮人獲得補助較多，是公平性較好的表現。

KaKwani指數為負值，反映政府財政補助在人群中的受益分布比其生活水平分布均衡，說明補助的分布有利于窮人，政府補助是累進的，起到了縮小社會相對貧富差距的作用，而且負數的絕對值越大，越有利于窮人；KaKwani指數為正值，表明補助的分布不利于貧困人口，是累進的，且值越大對貧困人口越不公平；指數為0，表明參合農民的受益分布與人群生活水平分布一致。

根據上述方法，對樣本地區新農合管理機構、經辦機構和參合農戶進行問卷調查，可得到參合農民個體接受政府財政補助水平、參合農戶家庭生活標準以及家庭成員基本變量。根據參合農民的生活水平進行分組，測算不同收入水平組人群中的政府財政補助的分布以及受益程度差異；運用BIA原理，進行新農合政府財政補助受益歸屬分析。通過參合農民的Gini系數、住院補償集中指數和Kakwani指數等指標，分析參合農民獲得政府補助的相對公平與絕對公平性，客觀評價新農合政府財政補助的目標效率性和公平性。

[1]衛生部新型農村合作醫療研究中心.新型農村合作醫療信息統計手冊[R].2009.

[2]黃結平,趙郁馨,張毓輝,等.政府醫療機構補助受益分布方法分析[J].中國衛生經濟,2004,6(6):9-11.

[3]Equitap Empirica1 Guide1ine.Benefit Incidence Ana1ysis[R]. The Wo1d Bank，2002．

[4]Lione1 Demery.Benefit incidence.a practitioner’s guide,poverty and socia1 deve1opment group Africa region[R].The Wo1d Bank，2000.

[5]張毓輝,趙郁馨,陶四海,等.現金衛生支出貧困影響的分析方法研究[J].中國衛生經濟,2004,5(5):9-11.

[6]中華人民共和國衛生部.第四次國家衛生服務調查方案及調查指導手冊[R].2008.