運用建構主義理論指導下的標準化病人教學模式解決臨床教學質量問題

李 軍，于 佳

（首都醫科大學衛生管理與教育學院 首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069）

醫科大學的附屬醫院是集教學、科研和醫療服務三大功能為一體的綜合性臨床醫院。其中，教學更是附屬醫院所特有的功能，在醫院和醫藥事業的發展中起到了舉足輕重的作用[1]。然而目前臨床教學存在較突出的質量下滑問題，亟待解決。

1 臨床教學質量下滑問題及其原因分析

臨床實習教學在醫學教育中起著承前啟后的作用，是醫學生能否成為一名真正合格的醫生的關鍵時期[2]。但是，目前臨床教學的質量卻有所下滑，主要表現在：（1）臨床技能不過硬。許多醫學生沒有真正熟練地掌握臨床操作技能，或不能將己學到的理論知識應用于實踐中，無法適應現有的醫療環境[3]；（2）職業道德觀念不足。有些醫學生雖然掌握了較好的臨床技能，卻沒有樹立一個醫務工作者應有的、正確的職業道德觀念。上述質量問題都將可能成為醫學生今后走上醫務崗位時誤診誤治或違背道德的隱患。然而，造成臨床教學質量滑坡的原因可能是多方面的。

1.1 社會因素

一方面，高招制度和辦學體制改革推動高校不斷擴大招生規模，加劇了教學基地和資源緊張，這就導致只能降低要求選擇臨床教學基地，造成臨床教學質量無法保證[4～5]。另一方面，畢業分配制度改革不斷增加醫學生的就業壓力，醫學生忙于復習考研或參加各種招聘會，沒有足夠的精力投入到臨床基本技能的學習中[4～6]。

1.2 醫院因素

1.2.1 教學環境及設施因素

許多醫學院校對臨床教學基地建設重視不夠，課程建設不完備，臨床教學軟硬件設施不完善，教學資源緊張。

1.2.2 帶教老師因素

醫療行業高付出、低收入的行業性質，使帶教老師沒有足夠的時間、精力與積極性投入臨床教學，而且帶教老師的經驗、責任感等也會對臨床教學質量產生影響[4～6]。

1.2.3 法規因素

《執業醫師法》未明確實習醫生的社會定位及《醫療事故處理條例》舉證責任倒置的規定，直接或間接地造成醫院及帶教老師銳減且限制醫學生的動手學習與實踐的機會[5,7]。

1.2.4 教學模式因素

目前只注重臨床技能培訓而忽略職業道德觀念教育的教學模式，對教學的質量亦造成影響。

1.3 醫學生因素

除就業壓力造成的無心實習外，臨床教學中醫學生的被動地位所致的對臨床實習的重要性認識不足、學習方法不適當、理論不能與實踐相結合等后果，也直接影響了醫學生臨床技能的學習和掌握。另外，醫學生在校期間沉迷于游戲、情感等狀況也是影響臨床實習質量的內在因素[8～9]。

1.4 患者因素

患者醫學知識水平和法律維權意識的日益提高，越來越多的患者拒絕由醫學實習生進行醫療操作——哪怕是簡單的問診、查體等，這也無形中造成醫學實習生動手能力下降[3,5]。

2 可能的解決措施

鑒于上述問題及其原因分析，筆者認為可能需要多方面共同合作予以解決：國家和社會應給予醫學院校及附屬臨床醫院更多關注和投入，改善臨床教學條件[10]；學校要適度控制招生規模；醫院要重視教學，加大教學設施和資源的投入，提高帶教老師的待遇和培訓力度，引導并增強帶教老師的教學積極性、責任感和教學能力[11～12]；完善各種臨床實踐教學規章制度，建立適宜的教學模式；對醫學生進行必要的思想教育[11]，端正學習態度[12]。在各項解決措施中，建立適宜的教學模式至關重要。

3 建構主義理論指導下的標準化病人教學模式

由學校進入臨床，將理論應用于實踐，本質上是一種新的能力，即臨床操作能力的形成過程，也是一種認知過程，是對新技能的認知學習和掌握。筆者認為，建構主義指導下的臨床教學模式可能是一種對癥下藥的良方。

3.1 建構主義理論及其倡導下的教學模式

發生認識論的創始人[13]皮亞杰（Jean Piaget）認為，個體的知識結構是通過在“同化”（將對象納入已有圖式）和“順應”（形成新的圖式）中尋找平衡而構建起來的[14～15]。社會文化歷史學派的創始人[16]維果斯基（Lev Semenovich Vogotsgy）則強調社會文化歷史的作用，認為人所特有的新的心理過程結構，最初必須在人的外部活動中形成，隨后才有可能轉移至內部，內化為人的內部心理過程的結構。皮亞杰與維果斯基都強調建構過程中個體和環境這兩個要素，啟示教育者要創設一種環境或者情景，讓學習者在這種環境中交互活動，從而建構出自身的知識體系[16]，這就是建構主義理論。建構主義理論強調的“情景、協助、會話、意義建構”——學習的四大要素或者四大屬性[17]。為了學以致用，建構主義提倡符合情境化要求的教學策略——以某種類型的個案研究或逼真的問題情境創設一個環境，并且選擇出與當前學習主題密切相關的問題作為中心內容，讓學生們自主學習、解決問題，從而構建知識[18]。在四種比較成熟的教學模式[14,17,19～20]：支架式教學、交互式教學、問題解決教學和拋錨式教學中，“拋錨式教學”就是符合這一設計的具體教學形式。臨床教學活動中的標準化病人就是這種創設出的真實事件或真實問題的一個具體應用。

3.2 標準化病人的教學模式

標準化病人(Standardized Patient, SP)又稱模擬病人(Simulated Patient)，或病人指導者(Patient Instructor)，是從事非醫技工作的正常人或輕癥患者，通過培訓后能夠準確表現患者臨床癥狀、體征、態度、精神情感和(或)病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況，發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者三種功能[21]。在臨床醫院的學習和教學活動中，標準化病人主要的角色是患者，即通過模擬患者具有的各種特點，使學生置身于真實的情境中思考問題，處理問題，獲得臨床診療的真實體會和經驗，將教室里學到的知識應用到臨床環境中，避免出現理論-實踐差距[22]，得到知識、人文素養等全方位的提高，最終建構自身的知識體系。

3.3 標準化病人教學模式能夠從根本上解決臨床教學質量問題

在臨床教學中，從醫學生開始學習理論知識到最后診療真實病人，通常要經過以下四個步驟[23]：課堂理論教學--＞學生模擬病人--＞見習標準化病人--＞見習真實病人。可見標準化病人是醫學生理論聯系實際，內化知識技能及人文素養，從準醫生向醫生發生根本轉變的重要環節。

建構主義學習理論指導下的標準化病人教學模式，與傳統教學模式有很大的區別，如：學習對象為整合的知識和技能，而不是空泛的理論課程；學習成果的信息來源為自身的學習以及同伴，而不是教師；有教師會有更好的效果，但教師并不是必須的[24]。標準化病人教學模式繼承了許多建構主義理論的主要觀點，因此將其應用在臨床醫學教學中具有許多優越性：（1）在一定程度上緩解了臨床教學資源相對不足的問題。（2）學生與標準化病人互動，改變了原有單向的臨床教學模式，有利于培養并增強學生的溝通能力[25]、臨床思維能力和臨床實踐能力，提高其綜合素質[21]。（3）因學生面對活生生的人，而且其參與學生考核，使得醫德醫風的教育與知識的學習融為一體，突破了目前臨床教學理論和操作技能的培養偏好[26]，同時喚醒學生對醫德醫風的重視[27]，領悟“健康所系，性命相托”、“無德不成醫，無術不醫病”[28]的深刻內涵，有助于醫德醫風的培養。（4）操作安全，糾錯性強。利用標準化病人開展臨床操作時，一旦出錯，可通過學生之間的交流或者帶教老師的指導來改正，有利于增強記憶和信心，也避免了直接診治患者而出現的危害以及糾紛[29]。（5）改變了原有的評估模式。以標準化病人作為評估者能夠評價許多筆試不能評價的技能，如溝通交流能力，也比以問卷方式向真實的病人調查更加快捷、準確[30]，有利于提高臨床考核的客觀性、公正性。

因此，在一定意義上可以認為，建構主義理論指導下的標準化病人教學模式能夠從根本上解決臨床教學質量下滑問題。

3.4 應用標準化病人需要注意的問題

由于標準化病人與真實病人之間的天然差距，臨床教學中不能一味地、盲目地推崇標準化病人[31]：（1）標準化病人畢竟不是真正的患者，不能模擬真正患者的所有臨床癥狀及體征。（2）標準化病人模擬的病種有限，只模擬疾病的典型癥狀，而臨床上大多數患者的癥狀并不典型。（3）由于標準化病人需要招募和專人培訓，應投入大量時間、資金和人力，訓練成本較高。

3.5 標準化病人的管理

為了更好地發揮標準化病人在臨床教學中的作用，除了對其培訓外，還要注意標準化病人的選擇和管理[32]：（1）選擇時，不僅要求為非醫務人員，以避免對學生造成不必要的引導，而且需要其具備一些基本素質：要充分理解、熱愛醫學工作；具有一定的文化素質和理解接受能力；具有良好的表達及溝通能力；較好的體力、記憶力和注意力。（2）管理時，應配備專職人員；妥善保管檔案及個人隱私；教學過程中應給予充分尊重和必要的人文關懷。

綜上所述，建構主義理論指導下的標準化病人教學模式在臨床中的應用使得學生能較好地將理論知識同實踐相結合，在具體的情境中得到鍛煉、掌握知識技能，不僅對醫學生未來的發展起到了較好的促進作用，也使得臨床醫院的教學質量得到提高，有利于臨床醫院的發展。雖然標準化病人在我國的應用還處于起步階段，但它在建構主義學習理論的正確指導下，必然擁有著巨大的發展潛力。

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