城鎮基本醫療保險籌資分析

劉禎禎，常 峰

（中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京 211198）

可持續的醫療保障體系是建立在人力、資本和可消費資源的可及性基礎之上的，這就需要資金來維持正常的運營。怎樣得到和管理這些資金，即資金的征收和匯集過程，是規制者考慮的主要問題[1]。由于支出的增長和資源的稀缺，國際上通常采用控制成本、增加醫療保障籌資的方式。醫療費用超支的風險促使醫療保障籌資方式做出重大的改變。針對目前我國醫療保險籌資遇到的困難，筆者將著眼點放在繳費和稅收兩種最具爭議的籌資方式進行相關的比較分析。

1 我國現行城鎮醫療保險繳費存在的問題

1.1 我國現行城鎮醫療保險籌資方式

我國城鎮基本醫療保險體系以城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險為主體制度,社會保障法(草案)明確了這兩個制度在城鎮基本醫療保險體系中的地位。兩個制度中的基本醫療保險的籌資途徑有所不同。城鎮職工基本醫療保險的籌資途徑是社會統籌與個人賬戶相結合,即通過用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫療保險費，形成社會醫療統籌和個人賬戶。其中，個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立社會統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳納保險金的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的使用范圍和職工的年齡等因素決定。用人單位繳費率一般控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，城鎮居民基本醫療保險的籌資途徑則以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按照規定繳納基本醫療保險費，享受相應的基本醫療保險待遇。有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。對試點城市的參保居民，各級政府每年還給予相應的補助。

1.2 城鎮醫療保險籌資存在的問題

1.2.1 人口老齡化背景下的隱性債務問題

根據《社會保險費征繳暫行條例規定》，在現行的城鎮社會醫療保險籌資方式中，退休人員不需負擔醫療保險費。由于我國已經步入老齡化社會，退休人員與在職人員的比例逐年上升。雖然社會醫療保險的主要職責是實現風險的轉移，但在老齡人口比重加重的同時，由于前期政策的變革導致的隱性債務問題，等價于將疾病風險全部轉移到在職健康人的身上，這種做法本身就損害了社會醫療保險互濟性和公平性設計的初衷。

1.2.2 逆向選擇破壞資金籌集的可持續性

城鎮居民醫療保險的保障范圍是居住在城市但沒有雇傭關系的主體或是自雇者。這部分人群中社會弱勢群體比例居多，該群體的恩格爾系數較高，定期繳納社會醫療保險對其產生很大的影響。因此，強制性繳費實施不到位的情況下，健康風險較低的城鎮居民往往放棄繳納社會保險費，也就產生了經濟學上的逆向選擇問題。逆向選擇導致的后果就是自愿參保政策下，只有部分人員參保，致使社會醫療保險范圍的縮水；并且由于逆向選擇，導致選擇參保的人群的平均疾病風險高于未參保人群，增加了醫保基金收不抵支的風險。

1.2.3 收繳主體不一降低了資金管理效率

在現行的《社會保險費征繳暫行條例規定》下，社會醫療保險費可以由稅務機關征收，也可以由社保經辦機構進行征收，具體由各省級地方政府規定。香港醫療保險籌資方式的經驗證明了統一征收主體可以提高效率，香港繼承了英國全民醫保的模式，醫保資金籌集采取統一稅收，單一管理的方式，研究表明香港醫療保險籌資效率遠遠高于同水平的發達國家[2]，其中最受研究者褒獎的是單一資金管理的低成本提升了資金管理效率。雖然存在政策環境的差異，但僅從資金管理角度可以看出社保機構的管理成本對資金籌資效率的影響非常嚴重。

2 社會基本醫療保險稅費籌資的分析

2.1 社會基本醫療保險籌資方式

現在世界各國社會基本醫療保險籌資主要采取繳費和稅收兩種方式。社會醫療保險繳費通常與收入相關，由企業和職工共同繳納。在我國，用人單位繳費率一般控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。稅收籌資的方式有多種，它們來源不同（直接稅或間接稅），水平不同（國家稅或地方稅），征收類型不同（普通稅或制定用途稅）。英國的醫療服務資金主要來自直接稅。法國和意大利則主要靠指定用途稅或特定收入稅。

2.2 醫療保險資金繳費籌集的優劣分析

2.2.1 繳費籌資的優勢

社會醫療保險繳費籌資具有靈活性，由于各地方可以根據本地區經濟發展情況靈活制定雇員雇主的繳費比例，對不同的經濟水平更具適應性。此外，繳費籌資秉持受益與負擔相對應的原則，不繳納社會保險費的消費者只能通過個人自付的方式承擔醫療費用，這種原則對公共產品中搭便車行為導致公共產品過度使用進行了防控。

2.2.2 繳費籌資的缺陷

社會醫療保險籌資只有達到大數法則才能有效的承擔互濟互助和分散風險的作用。我國城鎮居民醫療保險統籌基于市級層次，對于因外部環境變遷導致的人員流動，較低的統籌層次失去了抵御外界風險的作用。此外，社會醫療保險資金籌集只起到部分強制性作用，在法律強制性約束實施不到位的前提下，資金籌資規模不能有效平衡資金的支出，只有在保持資金收入和支出的平衡和連續性才能保證社會醫療保險籌資系統的穩定性。

2.3 醫療保險資金稅收籌集的優劣分析

2.3.1 稅收籌資的優越性

針對社會醫療保險繳費出現的問題，諸多學者提出運用稅收取代繳費的方式。現有的觀點主要認為采取稅收籌集資金能夠有效的提高社保基金征繳效率。支持這一觀點的理由主要有：稅收具有法律強制性規定，在嚴密堅實的法律規定下首先對納稅人的意識上產生影響，消除低健康風險者的逆向選擇行為。此外，較繳費形式而言稅收的征繳主體歸一為稅務機關，這樣可以有效地降低管理成本。最后，政府對稅的監管強于對費的監管，在法律的規定下各部門管理職責明確，可以遏制對社會保障資金挪用的行為，提高社保經費的安全性。

2.3.2 稅收籌資的弊端

固然稅收的強制性能夠在一定程度上保障資金籌集的持續性，但相反的觀點認為這種方式在提高效率的同時是以損失了公平為代價。相對于繳費的方式，稅收的固定性和無償性使資金從籌集到分配過于刻板，缺乏資金調節平衡收支的靈活性。此外，稅收秉承納稅義務公共性原則，而違背了社會醫療保險權責對應關系的初衷。最后，稅和費代表兩種制度安排，費改稅實質上是改變稅收保障計劃，這樣的爭論最后變成了我們應該采取哪種社會保障計劃的爭論。

3 社會醫療保險稅、費籌資研究分析

3.1 稅、費籌資的累進性比較

社會醫療保險中的累進性（富人負擔的比例更高）是表現垂直公平性的重要指標，互濟性的醫療保險應當保證累進性的資金籌集水平。因為在一個公平的籌資系統中，每個人所負擔的疾病風險應該根據個人的支付能力進行支付，而不是疾病程度。如果這個系統中個人或家庭由于購買醫療服務而變得貧窮，或由于醫療費用高昂而根本消費不起醫療服務的話，那么這個籌資系統就是不公平的[3～4]。

在多種指標對醫療保險籌資垂直公平性進行衡量中最常見的是Kakwani累進稅指標。Kakwani指數為正代表籌資方式是累進的。顧海等運用Kakwani指數研究江蘇省城鎮居民醫療保險的結果得到 Kakwani指數為-0.343說明中收入組在總的醫療籌資中的份額較大，而高收入組在總籌資中的義務于其收入不相稱，所以中低收入組在此籌資系統中承受了較重的經濟壓力[4]。

3.2 稅、費籌資的水平公平性比較

水平公平性是指同一收入水平的個體待遇不同會增加水平的不公平性，水平公平性要求收入相同的人群支付也相同[5]。由于稅收采取統一稅率征繳方式，即使在不同經濟發展水平的地區，相同收入水平也要繳納相同的費用，體現了良好的水平公平性。而社會醫療保險繳費費率由各地方政府根據具體情況制定相應的繳費率，水平公平性較弱。此外，針對城鎮居民醫療保險籌資的研究也表明：居民醫保的集中曲線與絕對公平線距離較遠，即居民醫保籌資沒有與居民自身的收入水平對應起來，低收入人群承擔了較重的醫療負擔，但卻沒有得到福利政策的豁免[3]。

3.3 稅、費籌資與再分配關系的比較

再分配的效果依賴于資金籌集的累進性以及公共消費的發生。雖然再分配和籌資是兩個獨立的過程，但從再分配的角度可以觀察社會醫療保險籌資方式的優劣。由于資金的再分配會影響到公民對醫療資源的可及性，而稅收的重要功能就是滿足資源的再分配，因此在以稅收為主導或采取了稅收籌集醫療資金籌集的國家（如：英國、法國、以色列）醫療資源的可及性都較高[1]。

Lutz和Schneider的研究表明社會醫療保險繳費有沒有效的推進收入公平，稅收轉移系統應該被用來實現再分配的目標[6]。Sachmah得出了相同的結論，他認為醫療保險通過繳費來實現人與人之間的轉移產生的經濟效果并不樂觀，再分配需要通過公共目標來實現[5]。

3.4 稅、費籌資方式下成本控制對效率的影響

在對OECD國家的研究表明：采取繳費籌資的國家醫療總支出低于采取繳稅籌資的國家[1,7]。對于這樣的結果，研究者們提出以下2點原因：①繳費籌資方式以收入為基礎，不受政策的干擾；②承保人愿意增加醫療保障的需求以最大化其收益。對于稅收籌資，承保人支付的錢和獲得的收益不是直接相關的，而繳費籌資下這種聯系十分明確[1]。

4 我國城鎮醫療保險籌資政策建議

一項政策要具有可實施性，除了要以實證為基礎還要對所實施的背景進行評估。我國社會醫療保險籌資所處的背景決定了它的運行和實現結果。在研究醫療保險繳費和繳稅的籌資方式時應當考慮到以下四點[8]：①資金籌集的成本要低；②資金籌資要體現公平性；③能夠保證充裕的資金（扣除通脹因素）；④資金籌集不與其他政策目標相沖突。在兼顧了上述四個條件下，針對我國現行社會醫療保險籌資方式的改進提出一下建議：對于城鎮職工醫療保險采取稅費分征的籌資方式；對于城鎮居民醫療保險為了擴大籌資水平達到有效的覆蓋，建議采取稅收的籌資方式；對于新農合的實施現狀，仍然采用以往繳費的方式進行資金的籌資。

4.1 城鎮職工醫療保險實行稅費分征

鑒于我國醫療保險采取統賬結合的方式進行支付，在宏觀經濟背景下，可以使用稅收的優勢彌補繳費產生的矛盾。在統帳結合的方式下，醫療儲蓄賬戶歸個人所有，因此對于儲蓄賬戶的資金采取繳費的籌資方式，在支付方式和儲蓄觀的引導下，居民為了應對未來的不確定性自然會愿意將一部分收入劃入醫療儲蓄賬戶。而對于社會統籌的部分已經超過了參保人個人的承擔能力，為了達到互濟的目標，采取繳稅籌資方式，根據不同收入水平設定不同層次的稅率，通過稅收上繳的資金實行專款專用，建立年預算分配，并且不設立稅收封頂。為了保證地方繳稅的積極性，將資金的持有下放到地方所有。對于不同地區經濟發展差異的問題，可以通過提高醫療保險統籌層次對跨地區就醫的困難提供一定的保障。

4.2 城鎮居民醫療保險實行繳稅籌資

城鎮居民醫療保險保費征繳不足是最大的問題，由于自愿性產生的逆向選擇削弱了社會醫療保險的作用，因此可以考慮采取強制征稅的方式進行修正。鑒于這部分人群收入差異大，征稅的稅基要放低，但是需要根據不同收入的情況有針對性的制定稅率，并且不設立稅收封頂。這樣對于高收入人群征繳數額增加，提高稅收的累進性，借此可以擴大社會醫療保險的風險分攤的能力。

5 小結

社會醫療保險被定位為為全體公民提供保障，但實踐起來遇到很多困難。在建立社會醫療保險的國家中，通過稅收將沒有雇傭關系的群體納入保險系統，這部分群體可以享受與城鎮職工相同的待遇，從而保證了公平性和可及性。如果不采取這種措施，保險的準入受雇傭關系影響被認為是不公平的。社會醫療保險系統是一種低風險、高收入、高支付水平的保險池。通過一般稅收資助的籌資方式通常是為保證貧困人群的措施。與工資相關的繳費不能完全承擔全民的醫療福利[1]。通過稅費分征既能保持繳費籌資的靈活性和針對性，又能借用稅收的強制性擴大社會醫療保險的覆蓋水平，保證醫療保險基金的充裕以應對疾病造成的不確定性風險和損失。

[1]Elias M,Anna D,Josep F et al. Funding health care:options for Europe[M].Europe:Open University Press,2002.

[2]Yuen PP. Health care funancing in Hong Kong: a care for tax-based financing[J].Int J Health Plann Manage,1999,14(1):3-18.

[3]Fabricant,S J.,C.W. Kamara & A.Mills.Why the Poor Pay More:Household Curative Expenditures in Rural Sierra Leone.[J].The International Journal of Health Planning and Management，1999,14(4):399-340

[4]顧 海,王 維. 江蘇省城鎮居民醫療保險的籌資公平性研究[J].江蘇行政學院學報,2009,(6):55-58.

[5]Wagstaff, A., van Doorslaer, E. et al. Equity in the finance of health care: some international comparisons[J]. Journal of Health Economics,1992,11(4):361-387.

[6]Lutz, P.F. and Schneider, U.Income redistribution under Germany’s statutory health insurance scheme [J].Annals of Economics and Statistics,1998,217(6): 718-740

[7]OECD.OECD Health Data 2001:A Comparative Analysis of 30 Countries[M].OECD Health Publications,2001.

[8]Charles Normand. Funding health care in the United Kingdom[M].BMJ Journal,1992,(304):768.