唇腭裂手術病人臨床路徑的應用研究

張彩英，李守國

臨床路徑是醫院里的一組人員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理，所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量[1]。唇腭裂是最常見的先天性發育畸形，病人大部分來自農村，生活貧困，目前該手術治療費用仍然較昂貴[2]。因此，對唇腭裂病人住院期間實施臨床路徑，設定路徑表格，規范并及時施行各項處置，最終達到縮短住院時間和控制住院費用、使病人及家屬掌握疾病相關知識、提高醫療護理質量的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 徐州市某三級醫院口腔科2009年6月—2010年6月共收治唇腭裂修補術病人283例，隨機分為路徑組和對照組。路徑組病人145例，3例病人中途退出，共完成142例，其中唇裂79例、腭裂63例；對照組病人共138例，其中唇裂76例，腭裂62例。具體見表1。兩組性別、年齡、病種構成比較無統計學意義。

表1 兩組病人一般臨床資料 例

1.2 方法 對照組病人按常規的診療流程治療護理。路徑組病人實施護理路徑，按照統一設定的表格記錄。根據唇腭裂患兒臨床最常見的心理問題（焦慮、自卑、依賴）及其常見的表現形式，參照兒童社交焦慮量表（SASC）和兒童孤獨量表[3]，自行設計表格。對3歲以上的患兒進行心理狀況調查。在心理狀況分析時，首先對自編量表的效度、信度進行分析。以兒童社交焦慮量表（SASC）和兒童孤獨量表為準則，用準則相關系數來衡量自編量表的效度，以每個患兒的兒童社交焦慮量表（SASC）和兒童孤獨量表的得分與自編量表的得分做相關分析，得相關系數分別為0.671（P＝0.015）、0.722（P＝0.024）。計算了量表的克朗巴赫系數分別為0.816、0.865。表明量表有較好的效度與信度。健康知識掌握程度調查采用自行設計的調查表，由專人在病人出院當天進行調查。調查表設有10個封閉式問題，調查家長對人員環境、靜脈和口服用藥、飲食與營養、病房康復等方面知識的掌握程度，所有調查結果由調查人員根據病人的回答內容當場做好記錄。

1.3 統計學方法 本研究主要運用SPSS 11.0統計軟件對數據進行分析，采用t檢驗等，以P≤0.05作為有統計學意義。

2 結果

2.1 路徑組和對照組住院費用及時間比較（見表1）

表1 兩組手術病人住院費用及時間比較

2.2 兩組病人術后并發癥比較（見表2）

表2 唇裂手術兩組病人術后并發癥情況 例

2.3 兩組病人術后心理狀態分析（見表3）

表3 兩組病人術后心理狀態比較

2.4 兩組病人家屬知識掌握程度比較 隨機取路徑組病人家屬40人和對照組30人進行調查，見表4。

表4 兩組病人家屬健康知識掌握程度比較

3 討論

3.1 臨床路徑對住院天數、住院費用的影響 本研究分別對路徑組和對照組的住院天數、住院費用進行了總體比較和不同手術的分組比較，結果是路徑組病人的平均住院天數和平均住院費用均低于對照組。從費用的類別來看，西藥費在總費用中占有很大的比例，對住院費用直接產生影響。臨床路徑實施以后，醫生不再能夠依據個人喜好及藥費提成的多少隨意安排用藥，藥費的降低對于削減住院費用效果顯著[4]。同時，臨床路徑的制定，也減少了安排的隨意性，醫生不再因多占床日而調整手術日，病人等待手術時間縮短，；臨床路徑的有效實施遏制了不必要的檢查及重復檢查[5]，這樣既節省了住院費用又縮短了住院時間，最終起到規范醫療行為的作用，使病人可以及時手術、出院。

3.2 臨床路徑對術后并發癥的影響 本研究選擇術后并發癥發生率及術后心理狀況比較作為醫療質量的評價指標，研究結果顯示，腭裂路徑組病人術后傷口裂開、體溫異常、營養失衡的發生率顯著低于對照組；唇裂路徑組病人術后、體溫異常、營養失衡的發生率顯著低于對照組。為達到臨床路徑的預期目標，要求病人了解每天每個重要階段的治療護理項目，護理人員根據病人及家屬對健康教育內容知曉配合情況及時補充或做個別重復指導。有效的健康教育可以提高病人及家屬的認知和配合能力，配合完成治療和護理，反映在醫療質量方面，就是降低術后非難免性并發癥的發生率，提高病人舒適度[6]。有效的健康教育還能緩解其自卑心理；唇腭裂病人因先天的頜面部發育缺陷、語音障礙及手術創傷的影響，心理發育受到不同的障礙而產生嚴重的失落感和自卑感[7]。成功的手術可改善病人容貌，其同時發音也得到改善，再加上積極的心理干預對病人消除自卑重建自信具有積極的作用[8]。

3.3 臨床路徑對健康知識掌握程度的影響 目前，隨著醫療模式的轉變，健康教育已成為一種治療手段而被應用于臨床，圍術期健康教育已經引起國內外醫學家和臨床心理學家的極大關注，對健康教育的內容和形式的探索已經成為臨床護理研究的重要內容[9，10]。本研究結果顯示，兩組在“手術效果”“靜脈用藥”“輸液管道管理”“舒適與休息”和“傷口護理”各項之間無顯著性差異，這與目前臨床上健康宣教開展的情況相符，兩組病人對健康知識掌握程度的結果顯示試驗組病人對“人員環境”“疼痛管理”“飲食與營養”“病房康復”和“語音訓練”等方面知識的了解比對照組詳細，兩者之間差異顯著。這說明健康教育在過去的護理工作中常常流于形式，存在病人需求量很大而宣教不到位的現象，唇腭裂臨床路徑根據病人治療進展打造了健康教育套餐，設置了每天及每個時間段的教育食譜，由專職護士完成，滿足了病人的要求，使健康教育落到了實處。

臨床路徑的實施可促使醫護人員及時完成診療護理工作，縮短住院時間，降低住院費用，提高健康教育知曉率，滿足病人的知情需求。建議臨床路徑表格與護理相關記錄整合，減少護理文件的書寫。在限價單病種臨床路徑應用成熟的基礎上，將其推廣應用于其他病種。

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