脊柱后路手術中壓瘡預防的對照研究1)

韓 晶,李桂芝,王愛敏,劉 曼,程艷勤,孫 倩

手術病人是院內壓瘡發生的高危人群,俯臥位廣泛應用于脊柱后路手術的特殊體位,安置俯臥位既要符合手術操作的需要,又要注意避免局部皮膚長時間受壓而引起壓瘡,尤其對65歲以上的病人,并伴有肥胖、體弱、消瘦等,術中難免出現壓瘡。國內文獻報道,一般醫院壓瘡發生率為2.5%～8.8%,甚至高達11.6%[1]。脊柱外科病人由于多數存在行動及感知覺障礙或自理能力缺陷,壓瘡危險度較高。由于手術時間較長,俯臥位病人下頜、胸前、雙膝等處多有壓紅及一二期壓瘡發生。鑒于目前臨床上用于預防和治療壓瘡的新型敷料具有使用方便、安全、療效顯著的特點,我們選擇將透明貼及泡沫敷料用于手術中壓瘡的預防,通過實驗研究探索手術中壓瘡預防和護理的新途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取青島市某三級甲等醫院脊柱后路手術的病人100例,男 68例,女 32例;年齡 38歲～69歲,平均56歲;頸椎病43例,腰椎椎管狹窄及腰椎間盤突出癥56例,椎管腫瘤1例。術前皮膚完整性良好(外傷造成除外),均為全身麻醉擇期手術病人,壓瘡危險度Braden評分 10分～23分,手術體位為俯臥位。患有影響皮膚觀察的皮膚疾病(如白癜風等)、急癥病人以及手術時間少于3 h的病人(從俯臥位開始計時至病人結束俯臥位為止)均予以排除。隨機分為實驗組49例,對照組51例,兩組病人一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組病人根據Braden評分給予相應的護理和手術室常規的術中壓瘡預防措施,實驗組病人手術開始前,于前胸、足背使用康惠爾透明貼,膝蓋使用泡沫敷料(由康樂保公司生產),其余的護理及預防措施均與對照組相同。

1.2.2 評估方法 術后分別于 0 h、24 h、72 h對病人進行壓瘡評估。為防止手指壓迫皮膚造成的誤差,本研究選用無色透明試管尾端按壓皮膚提高觀察效果,判斷壓瘡分期。同時收集病人術前及術中相關指標,包括年齡、身高、體質量、術前血紅蛋白、術前血清白蛋白、空腹血糖、俯臥位時間、體溫、血壓、出血量、輸液量。壓瘡評估標準采用國際造口治療協會(WCET)所采用的評估等級標準。一期:皮膚完整且出現發紅區,受壓皮膚下壓不會出現蒼白現象;二期:皮膚損傷在表皮或真皮,潰瘍呈表淺性,臨床上可見表皮損傷、水皰或淺的火山狀傷口;三期:皮下組織受侵犯,但尚未侵及筋膜層,臨床上可見深的火山口狀傷口,已侵蝕周圍臨近組織;四期:組織完全破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構(如肌腱、關節囊等)。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計學處理。以逐步Logistic回歸方法分析術中壓瘡發生的危險因素,以χ2檢驗比較兩組間的差異。

2 結果

2.1 兩組病人術后壓瘡發生情況比較對照組病人術后0 h發生壓瘡3例、24 h 2例、72 h 0例;實驗組病人術后0 h發生壓瘡2例、24 h 0例、72 h 0例,2例壓瘡均發生在敷料保護范圍之外。兩組病人術后壓瘡發生情況比較見表1。

表1 兩組病人術后壓瘡發生情況比較 例

2.2 術前及術中相關指標對術后發生壓瘡的影響 將病人的年齡、身高、體質量、術前血紅蛋白、術前血清白蛋白、術前空腹血糖、俯臥位時間、體溫、血壓、出血量、輸液量納入Logistic回歸分析,去除不顯著變量,結果顯示術前血紅蛋白、年齡、術中出血量是術中壓瘡發生的危險因素(P<0.0 5)。OR值分別為0.900、0.950、1.023。 見表 2。

表2 逐步Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 手術中壓瘡形成的危險因素

3.1.1 壓力 導致術中壓瘡發生的力學因素包括垂直壓力、剪切力和摩擦力,其中垂直壓力是術中壓瘡最主要的因素。在 70 mmHg(1 mmH g=0.133 kPa)壓力下組織持續受壓2 h以上就能引起組織不可逆損害[2,3]。手術病人由于手術過程中無法通過改變體位而緩解局部壓力,雖然目前國內采用了氣墊床、減壓棉墊、海綿墊、加厚床單等工具來緩解術中形成的局部壓力取得一定的效果,但對某些手術時間長、特殊體位、體外循環、年老體弱的病人收效不大,術后壓瘡的發生率依然高居不下。

3.1.2 組織耐受力 主要包括外因和內因。外因主要是潮濕、剪切力、摩擦力的增加。由于手術中需要大量生理鹽水沖洗體腔或傷口處,沖洗液外溢而浸濕受壓部位的皮膚。術中病人出汗較多,而受壓部位的汗液不易蒸發,而致浸濕的皮膚張力降低,失去了正常的生理機能,進一步增加了壓瘡形成的幾率。內因主要包括感覺、營養、組織灌注狀態、年齡、體質量、體溫、精神心理因素等。本研究統計了100例病人的年齡、身高、體質量、術前血紅蛋白、術前血清白蛋白、術前空腹血糖、俯臥位時間、體溫、血壓、出血量、輸液量,Logistic回歸分析結果顯示,術前血紅蛋白、年齡、術中出血量是脊柱后路手術中壓瘡發生的危險因素,其他因素結果不顯著。本研究樣本量僅100例,可進一步擴大樣本量進行統計分析。

另外其他研究表明,全身麻醉病人對壓力的感知和自主緩解壓力能力喪失,加之體位的限制和醫療器械的壓迫等都促使壓力對組織的損害。這些因素都使皮膚組織缺氧加重、無氧代謝產物不能及時排除,極易形成壓瘡[4]。

實驗證實,急性皮膚受壓造成受壓部位缺血、缺氧,當解除壓迫后,受壓部位易發生缺血再灌注損傷,而這種損傷普遍認為氧自由基大量產生是其主要機制之一[5,6]。動物實驗表明,皮膚組織緩解壓力應在4 h以上,若在短時間內局部重復受壓,使組織難以恢復,則可能加大壓瘡發生的危險性[6]。手術中病人長時間受壓,當手術結束時短時間變換體位,引起再灌注損傷,仰臥位手術后還有長時間的平臥往往會加重壓瘡的發生。

急性創傷壓瘡組病人的應激水平明顯高于無壓瘡組,表現為緊張、恐懼、焦慮等異常應激狀態[7,8]。人體在應激狀態下,中樞神經系統和神經內分泌傳導機制紊亂,激素大量釋放和胰島素抵抗引起糖、脂肪代謝紊亂,機體內環境的穩定性破壞,發生一系列非特異性反應。如果個體認知能力和自我評價受損,軀體制動力、協調性降低,皮膚和骨之間的自然緩沖作用降低,對壓力的敏感性增加,故皮膚損傷因素相對增強。所以急性損傷應激引起的一系列病理變化是壓瘡發生的物質基礎。

3.1.3 其他因素 手術中操作不當也會引起壓瘡的發生,醫生在消毒吊起下肢時,消毒液流至臀裂處會造成局部皮膚灼傷及受潮;另外護理人員在給臥床病人翻身時,用力牽引臀部皮膚,造成骶尾部皮膚受到過度剪切力,從而引起壓瘡。

3.2 脊柱后路手術中病人壓瘡的好發部位 脊柱后路手術中病人的體位為俯臥,除神經系統、呼吸系統、循環系統等并發癥外,最常見的就是皮膚壓瘡。前額、顴骨、下頜、兩側肩峰前側面、兩側肋骨、髂前上棘、膝、脛前、足背等部位均為骨隆突處或肌肉、脂肪較薄之處,受壓時間長易引起皮膚壓傷。因此,擺放體位時應仔細檢查病人身體每個受力點的情況,遇瘦弱病人,在骨隆突處加墊海綿軟枕,以緩解局部壓力,預防皮膚壓傷。從實驗結果來看,對照組在手術室采取了海綿墊及水凝膠墊等保護措施的情況下,共發生5例壓瘡,而實驗組在同等條件下,于前胸使用康惠爾透明貼,雙膝及足背使用泡沫敷料,共發生2例壓瘡,均發生在未采用敷料保護的部位。說明康惠爾透明貼及泡沫敷料對手術中壓瘡預防有較好的效果,能夠有效地降低手術中壓瘡的發生率。對照組和實驗組在骶尾部分別有5例和4例出現壓紅,說明俯臥位病人術后平臥4 h～6 h期間應注意壓瘡的預防。

3.3 脊柱后路手術中壓瘡的預防措施

3.3.1 正確評估病人 手術前均采用術前皮膚壓瘡評估與干預流程,口頭向病人和家屬告知安全防范的目的及局部皮膚保護措施,使其理解并積極配合護理措施的實施,護士將術前皮膚壓瘡評估與干預表格隨著病歷帶到手術室[9]。

3.3.2 根據評分采取正確的護理措施對于壓瘡評分高的高危病人進行嚴密的護理和加強觀察,加強病人的心理支持,改善營養狀況;安置病人的手術體位既要滿足手術操作的要求,又要考慮到病人解剖、生理的耐受性,保證著力點在增加接觸面積和改善襯墊物和支撐物的情況下將壓力降至最低,減少壓瘡的發生;術中注意保暖、防潮、加強巡視[10]。

3.3.3 術前預防為主、術后密切觀察對于壓瘡高危病人可以在術前于下頜、膝蓋使用泡沫敷料,前胸、足背使用透明貼來預防壓瘡的發生,術后做好皮膚護理,嚴密觀察壓瘡好發部位,如有壓瘡發生應及時處理。

4 小結

手術后病人是院內壓瘡發生的高危人群,手術當天至手術后第3天為術后壓瘡預防的關鍵時期。術前血紅蛋白含量、年齡、術中出血量是術后壓瘡發生的危險因素。康惠爾透明貼及泡沫敷料能夠有效預防術中壓瘡發生,值得廣泛應用于手術中壓瘡的預防和護理。

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