高血壓腦出血圍手術期防治出血的技術及評價

夏詠本 李愛民 顏士衛 張立勇 韓 清 陳恒林 崔永華 姜大業

隨著手術治療高血壓性腦出血的廣泛開展，圍手術期防治出血的技術顯得越來越重要，本研究回顧性分析本院2009年1月－2010年10月外科治療的79例高血壓性腦出血的臨床資料，總結圍手術期各種止血技術，并評價其優缺點、適應癥。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組79例，其中男41例，女38例，年齡37～77歲，平均年齡63.5歲；有高血壓病史3～38 年，有高血壓病家族史59例。術前意識狀況分級：Ⅰ級1 例，Ⅱ級18例，Ⅲ級34例，Ⅳ級26 例。術前一側腦疝14 例，雙側11例。發病至入院時間最短1 h，最長13 h。79 例均行頭顱CT 檢查，血腫位于基底節，其中左側36例，右側43例；破入腦室27例（腦室鑄型病例不列入本研究組）；按多田公式計算出血量（不包括腦室內血腫）：20～40 ml 19例，40～60 ml 24例，60～80 ml 22例，80 ml以上14例；中線結構移位＜5 mm 者9例，5 ～10 mm32例，＞10 mm 者39例。

1.2 治療方法 小骨窗開顱血腫清除術39例，額顳改良翼點皮瓣、顳頂馬蹄形皮瓣骨瓣開顱40例；發病至手術時間：7 h內（超早期）47例，7－24 h（早期）32例。術后鎮靜、泵控血壓、早期維持腦灌注壓、保持氣道通暢，依達拉奉及脫水劑等綜合治療。

1.3 評估方法 術后4～6 h頭顱CT，利用多田公式計算血腫量。術后3個月按GOS分級對患者進行評估。

2 結 果

血腫清除90%以上者48 例，80%－90%21 例，再出血10例，其中小骨窗開顱組39 例再出血3 例，額顳改良翼點皮瓣、顳頂馬蹄形皮瓣骨瓣開顱組40例再出血7例。超早期手術再出血7例，早期手術3例；術前血壓＞200 mmHg的再出血6例。術后隨訪3～24個月，按GOS分級評分，良好29例，中度殘疾31例，重度殘疾11例，植物狀態3例，死亡5例。2例再出血患者放棄治療而早期死亡，其余3例均死于腦卒中相關性肺炎。

3 討 論

早期血腫進展和術后再出血是高血壓性腦出血致死的重要原因，因此有效防治高血壓性腦出血圍手術期出血增加和術后再出血，對于提高手術療效、改善預后十分重要。

3.1 合理選擇手術時機，有效控制血壓，防治血腫進展

早期（超早期）手術治療高血壓性腦出血已成為神經外科醫師的共識，合理選擇手術時機和有效控制血壓是安全完成手術和避免致殘的前提。研究認為4 h內血腫清除術因止血困難而易于并發再出血。本研究主張，出血迅猛、量大（＞60 ml）、中線移位明顯或者出現腦疝的，超早期開顱手術；CT 上呈現血腫生長線，血腫密度不均勻、邊界不規整的進展型腦出血，盡量不行超早期手術；血腫量小（＞30 ml），中線移位不明顯，選擇在6～8 h后手術。一般認為，發病后血壓持續過高，＞200／120 mmHg，多不適于手術，術前降顱壓、有效控制血壓，維持血壓穩定在165／95 mmHg以下，可以減少發生血壓劇烈波動導致的血腫進展和術后再出血。本研究把術前血壓增高嚴重程度作為是否選擇超早期手術的重要參考指標之一，早期嚴重的應激狀態導致的血壓不穩定是再出血最重要的影響因素之一。本組3例術后再出血均為血壓極高的超早期手術，本研究認為有效的控制血壓及合理選擇手術時機可有效防止防治血腫進展和術后再出血。

3.2 麻醉配合，提高顯微止血操作技巧，減少術中出血

血腫腔出血是微創開顱血腫清除術最棘手的問題，往往決定手術的成敗；術中出血是不可避免的，但如果止血不及時、不徹底會影響到醫生的手術視野。

麻醉因素：（1）保持麻醉過程中血壓的穩定，避免急劇升高，必要時實施控制性低血壓技術；（2）避免使用明顯擴張腦血管的麻醉劑；（3）避免手術結束時麻醉變淺后出現掙扎、嗆咳、屏氣等以防顱內靜脈壓升高再出血；拔管前不宜有劇咳或對抗導管的作用；術后平穩復蘇，避免術后患者劇烈躁動，蘇醒不滿意的時候，不宜或慎用催醒藥。術后延緩麻醉清醒能有效控制術后血壓，明顯降低術后再出血率。

術者因素：術中避免腦壓板引起的機械性損傷出血；堅持在血腫腔內吸引血腫，只吸血腫不吸壁；在“血腦”界面尋找辨認、電凝處理出血的責任動脈。有研究認為，術中是否見到出血責任動脈是術后再出血的危險因素之一。在責任動脈走行路徑上，較為致密、不易吸除的血凝塊往往就是責任動脈破口所在，如無活動性出血，則不強求完全清除以避免已凝血管重新出血，可應用速即紗直接貼敷于血腫壁的小血管出血處，本研究認為這樣并不可靠，最好是雙極電凝認真處理；如其深面有活動性出血，必須犧牲回縮的出血血管周圍的腦組織，找到此血管在血管近端精準的控制性電凝。內鏡輔助手術，擴大手術視野，可以直視下清除血腫和止血，可以提高血腫清除率，防止再出血。

3.3 合理運用止血藥品及材料

血凝酶是止血三大類藥物當中最重要的凝血因子增強劑，止血而不形成血栓。大劑量使用注射用血凝酶更能有效地預防術中、術后出血；對難以控制的滲血，術野局部應用血凝酶可以減少術中出血、降低術后的殘血容量；纖絲狀的再生氧化纖維素是一種通過對再生纖維進行控制氧化而獲得的無菌可吸收三維編制纖維，和組織表面有非常好的貼合，可進行團狀、簇狀、片狀的任意塑形，可以用于創面滲血、腦表面小血管出血，纖維素和雙極電凝器可以組合使用，能直接在纖維素上電凝止血。恰當使用止血藥品及材料有助于減少術中術后的術區出血。

3.4 術后嚴密觀察，及時處理

術后防止高碳酸血癥和缺氧以免CO2潴留引起腦血管擴張導致再出血；出現躁動不安時，應尋找原因并及時處理。密切觀察病情變化，一旦出現病情加重，要意識到再出血的可能性。一般認為，局部留置引流管，可起觀察、引流及減壓的作用，但本研究認為術后再出血基本不能通過引流異常而發現，術后4～6 h復查頭顱CT 更可靠。

總之，有效控制血壓是防治再出血的前提，合理確定手術時機，掌握正確止血方法，恰當使用止血材料是手術當中止血的關鍵。圍手術期合理、組合使用多種防治出血的技術能有效降低血腫進展和再出血率，可明顯提高救治效果，改善預后。