胰腺實性-假乳頭狀瘤影像學特點及病理對照

征錦 孫駿 凌俊

·短篇論著·

胰腺實性-假乳頭狀瘤影像學特點及病理對照

征錦 孫駿 凌俊

胰腺實性-假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一種少見的低度惡性胰腺腫瘤，隨著病理組織學對其認識的深入，近年來逐漸被臨床、影像科醫師所關注[1-2]。由于其局部切除后預后良好，因此術前的明確診斷對手術方式的選擇及預后的評估有著重要的意義。本研究回顧性分析經手術病理證實的7例SPTP病例的影像學資料，旨在提高對SPTP的診斷水平。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2008年4月至2010年7月間經手術病理證實且術前經MSCT或MRI檢查的7例SPTP患者，均為女性，年齡22～74歲，平均39歲，>50歲者僅1例。臨床癥狀主要表現為中上腹部不適、隱痛，夜間進食加劇并放射至腰背部，體檢可觸及腹部腫塊；2例無癥狀而于體檢時發現。

2．檢查方法：6例經CT平掃及增強檢查，1例僅作MRI平掃及MRCP。CT檢查采用GE LightSpeed 64排VCT機。掃描前1h內囑患者分3次口服2.0%泛影葡胺溶液500 ml。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA；螺距1.375∶1，矩陣512×512，層厚5 mm，掃描范圍由膈頂至腎下極平面。碘帕醇注射后20～25 s和55～70 s行動脈期和靜脈期掃描。MRI采用GE雙梯度1.5T超導磁共振儀， Torsopa線圈。橫斷面FRFSE-T2WI：TR 7000 ms，TE 85 ms，層厚5 mm，層距1 mm，FOV 360 mm，NEX2，矩陣320×224。橫斷面FSPGR-T1WI：TR 175 ms，TE 1.4 ms，層厚5 mm，層距1 mm，FOV 360 mm，NEX1，矩陣256×160。MRCP采用SS-FSE Thick T2WI序列，TR 2500 ms，TE1180 ms，層厚50.0 mm，FOV 400 mm，矩陣384×256。

3．觀察指標：影像學表現包括病變部位、大小、形態、密度/信號及均勻性、強化方式及有無包膜、出血等；病理檢查包括腫塊大體和組織學檢查，波形蛋白(vimentin，Vim)、α-抗胰蛋白酶(α-AT)、α-抗糜蛋白酶(α-ACT)、神經元特異性烯醇酶(NSE)及低分子角蛋白(CK8) 的免疫組化染色分析。

二、結果

1．影像學表現：腫瘤發生在胰頭部3例，胰體部1例，胰尾部3例；腫瘤最大直徑為40～73 mm，平均65 mm，瘤體呈圓形或類圓形，邊緣均光整規則。CT平掃示腫瘤均呈囊實性，其中囊性為主型、囊實相仿型及實性為主型各2例(圖1～3)。囊性部分多位于病灶中心區域，其密度高于水但明顯低于肌肉組織，CT值為5～20 Hu；實性部分大多以周邊分布為主，其密度類似肌肉組織，CT值為25～45Hu。增強后動脈期腫瘤實質部分輕度強化，靜脈期實質結構明顯強化，但仍低于胰腺實質；囊性結構動、靜脈期均未強化。6例腫瘤均有完整包膜，厚約2～3 mm，厚度較均勻，內外壁均光整。平掃時包膜密度與腫瘤實性部分近似，增強后明顯強化，病灶與周圍結構邊界更加清晰。6例腫瘤內均未見鈣化灶，膽總管和胰管無擴張。1例MRI平掃顯示腫瘤位于胰頭部，囊性為主型(圖4)，邊緣清楚，輪廓規則。實性部分在T1WI呈稍低信號，在T2WI上呈稍高信號；囊性部分在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號，可見完整的包膜，并在邊緣部位觀察到斑片狀短T1短T2的出血影。MRCP示膽總管下段受壓，并伴有胰管擴張(圖5)。

7例腫瘤均以胰腺為中心向周圍生長，周圍血管均有擠壓，推移，血管周圍脂肪層存在。鄰近腫塊的胃竇及十二指腸等可受壓移位，腹膜后及肝門附近未見明顯腫大淋巴結。

2．病理學檢查： 7例腫瘤均為囊實性，呈圓形或類圓形，界限清楚，包膜完整。鏡下見腫瘤由實性區、假乳頭區及囊性區混合組成，實性區瘤細胞排列呈巢狀、片狀或散在分布，瘤細胞呈圓形，大小一致，胞核呈圓形或卵圓形，部分核呈異型性；假乳頭區見瘤細胞圍繞血管周圍生長，以纖細的纖維血管為軸心形成假乳頭(圖6)。1例囊性區可見出血。免疫組化示Vim陽性7例， NSE陽性6例，α-AT和α-ACT陽性各3例，CK8陽性2例。

圖1胰尾部SPTP，CT增強靜脈期；圖2胰頭部SPTP，CT增強靜脈期顯示胰頭部囊實相仿型囊實性腫塊，可見包膜強化；圖3胰尾部SPTP，CT增強動脈期；圖4胰頭部SPTP，T2WI相；圖5MRCP特征；圖6SPTP病理改變(HE ×200)

討論根據本組7例SPTP患者的影像學表現，并結合文獻回顧[3-5]，SPTP的CT、MRI表現具有以下特征：(1)SPTP可發生于胰腺的任何部位，甚至可發生于胰腺外組織。但胰腺頭部及尾部是SPTP的好發部位，其發生率分別為47.5%和34.4%[6]。本組7例SPTP位于胰頭、胰尾部各3例。(2)腫瘤為圓形或橢圓形，邊緣多有完整包膜，周界清楚。腫瘤呈膨脹性生長，位于胰腺邊緣腫瘤可突出胰腺的輪廓之外，向腹腔內或腹膜后生長。個別腫瘤呈分葉狀甚至浸潤性生長，包膜不完整，有惡性傾向。本組7例均未呈現惡性征象。(3)SPTP根據腫瘤內囊、實性區域比例不同分為囊性為主型、實性為主型、囊實相仿型三種類型。當以囊性成分為主時，實性結構表現為附壁結節或“浮云征”；以實性成分為主時，囊性結構多位于包膜下。本組7例中以囊性為主型3例，囊實相仿型和實性為主型各2例。(4)實性成分在CT平掃時為軟組織密度，MRI表現為稍長T1長T2信號；囊性成分在CT平掃時為低密度，MRI表現為長T1長T2信號，伴有出血時可呈高密度和相應的信號改變。增強掃描后實性成分在動脈期輕度強化，門脈期進一步強化，延遲期強化消退緩慢，但強化程度始終低于正常的胰腺組織；而囊性成分始終不強化。(5)實性成分或包膜內可出現鈣化，鈣化率可達36.6%[7]，多位于實性區，多發、多形性，以小結節狀為最常見。但本組均未出現鈣化。(6)少數患者可出現胰管擴張。本組有1例患者由于腫瘤生長于胰頭而致遠端胰管輕度擴張。

術前CT二維及三維重建圖像可見清晰顯示腫瘤與胰腺、脾臟及周圍血管的關系，有利于外科手術方式的選擇，而且可減少手術創傷、縮短手術時間[3]。而MRI在顯示瘤內出血、壞死囊變、腫瘤的邊界以及判斷是否有局部浸潤更有優勢。

SPTP的影像學表現與病理改變密切相關。病理學觀察到的囊性區主要為腫瘤的壞死、液化及陳舊性出血，CT上表現為均勻的低密度，MRI上表現為長T1長T2信號，增強后無強化。實性部分為實性區、假乳頭區及兩者的過度區以不同比例混合而成，CT和MRI增強上往往表現為不均勻性強化，有時可伴分隔狀強化。此外，過渡區的腫瘤組織圍繞血管形成假菊形團，呈網狀排列，之間形成血竇，類似海綿狀血管瘤。因此影像學上腫瘤的實性部分也表現為類似海綿狀血管瘤延遲強化的特點[8]。但不同的是，海綿狀血管瘤中央低密度區最終多為造影劑充填，而SPTP內囊性低密度部分始終不強化。

囊性為主型、囊實相仿型的SPTP需與囊腺瘤或囊腺癌，假性囊腫等鑒別。胰腺囊腺瘤或囊腺癌多發生于中老年女性，影像學檢查見胰腺腫瘤內存在較粗大的纖維分隔及放射狀鈣化，增強后條狀分隔及囊壁呈明顯強化。胰腺假性囊腫常有胰腺炎或外傷史，通常表現為單純囊性病灶，囊壁薄而均勻，囊內極少有間隔，一般無壁結節或乳頭狀突起。但當假性囊腫內繼發出血、感染時，有時與SPTP鑒別困難。

實性為主型SPTP需與胰腺癌，無功能胰島細胞瘤加以鑒別。胰腺癌發病年齡明顯高于SPTP，好發于胰頭部，且具有圍管浸潤的惡性生物學行為，易導致胰管、膽總管擴張。增強掃描示胰腺癌為少血供，動脈期不強化，門脈期腫瘤輕度強化。常伴遠處轉移灶。無功能胰島細胞瘤為富血供腫瘤，增強后早期明顯強化。

[1] Cantisan V,Mortele KJ,Levy A,et al.MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas of the pancreas in adult and pediatric patients.Am J Roentgenol,2003,181:395-401.

[2] 姜保東，馬祥興，王青，等.螺旋CT對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷及外科價值探討.中華醫學雜志，2009,89：1060-1063.

[3] 繆飛，展穎，王曉穎，等. 胰腺實性-假乳頭狀瘤的CT診斷和鑒別診斷.中華放射學雜志，2003，37：417-421.

[4] Lee JH,Yu JS,Kim H,et al.Solid pseudopapillary carcinoma of the pancreas：differentiation from benign solid pseudopapillary tumour using CT and MRI．Clin Radiol,2008,6：1006-1014．

[5] Choi JY,Kim MJ,Kim JH,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:typical and atypical manifestations.Am J Roentgenol, 2006,187:W178-W186.

[6] 陳創奇，詹文華，何裕隆，等.胰腺乳頭狀囊實性腫瘤的臨床病理特點及其診治(國內、外文獻復習附1例報告)．中國普外基礎與臨床雜志，2002，9：388-391．

[7] 胡敏霞，趙心明，羅巍.胰腺實性假乳頭狀瘤的多層螺旋CT表現與病理對照.中國醫學影像技術，2010,26：1277-1280.

[8] 史訊，曾蒙蘇，張志勇，等.胰腺實性假乳頭狀瘤CT表現與病理對照分析.中國醫學計算機成像雜志，2007,13：37-41.

2011-01-14)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.018

225001 揚州，揚州大學臨床醫學院，江蘇省蘇北人民醫院醫學影像科

征錦，Email：zhj65220@163.com